詹积富：改革途中我并不孤独

文/本刊记者 刘文生

如果不是新时代，三明医改走不到今天。与时代共舞，詹积富并不孤独。

谈起三明医改，一个绕不开的人物就是詹积富。

从政府副市长、省财政厅副厅长到省医保局局长、市人大常委会主任，10年间，任凭职务转换，詹积富的命运始终与三明医改紧密相连，荣辱相依。

回首走过的路，他仍旧慷慨激昂。他一次次讲述着改革往事，十年风云际会，十年动人心魄。他是一个实践者，竭力把改革推向极致。他又像一个布道者，试图让改革星火燎原。

作为三明医改的灵魂人物，詹积富的功过是非，自有后人评断。作为同时代见证历史的我们，可能更关注改革者本事的魅力和人格力量。

知名医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才与詹积富有过多次接触，甚至有过一次同台论道，他眼中的詹积富是一个这样的人：

他是一个比较干净，又有情怀的人。

首先，他能够大胆地破除利益关系，不担心被利益集团所绑架，很重要的就是自己比较干净。身正不怕影子斜，利益方面的要挟对他无效，所以他就能够改下去。

其次，作为三明人，他看到三明当时的经济情况、老百姓的就医情况和医疗机构的发展情况，希望能够去改变。而且他此前在药监系统工作，对行业存在的弊病看得很清楚，知道怎么去改。如果一个领导干部没有情怀、不想去干事，就不会这么去做。

再次，有能力。很显然，他是个有能力的人。三明医改很多文件都是他亲自过目、审定的，如果不清楚其中盘根错节的关系，抓不住改革的核心和要点，改革不到关键地方，改革不可能取得成绩。他走的这一系列路子其实都做到最关键处了，干到最要害的地方去了，所以才能取得成绩。

最后，是有胆量。三明最早搞药品限价采购，其实就是违反当时卫生部相关文件药品不准二次议价的规定的，他这么做是冒了很大风险的。包括现在的3.0版，把医保资金和公共卫生资金打包给总医院，用于健康管理、健康促进等工作，也跟国务院有关文件是不一致的。所以，改革必须结合实际突破政策限制，如果连突破都没有，一切都按部就班，上面出什么政策，就按政策去执行，最多就是落实政策，不能称为改革。从这方面讲，他是一个勇敢的人，不计个人得失的人，有胆量突破的人。

詹积富本人并不愿过多谈论改革背后的心路历程，“谈多了会被人认为是个人英雄主义”。饶是如此，《中国医院院长》仍试图与詹积富探讨一些更个人化的问题，离他的心更近一点。

詹积富福建省三明市人大常委会原党组书记、主任

以“不研究”支持改革

时任市长杜源生说，他们以“不研究”的方式来支持改革。“不研究”就是充分授权，这条路行不通我们就自己纠偏，这让我们可以放开拳脚大胆做事。

三明医改一直在认真实践和落地新思想。三明医改也确实得益于总书记的新思想，包括十八大开展的反腐工作，如果不是这样的大环境，三明医改能够走到今天吗？

2017年3月24日，习近平总书记在中央全面深化改革领导小组第三十三次会议上指出：“三明医改因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格，受到一些药品经销商的抵制，一些人为保护既得利益发出了不少质疑的声音。有人说，三明医改成了一座改革‘孤岛’。在这样的情况下，我在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上专门听取并肯定了三明医改经验，福建省委、省政府也做出了总结提升工作。现在看，三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”

2021年3月23日，习近平总书记到三明市沙县总医院考察调研时说：“我很关注你们的医改，这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当”。

对三明医改是怎么改的，从哪里入手，习近平总书记说得清清楚楚。他说三明医改方向是正确的，指的是什么？就是以人民健康为中心。

你说我会不会孤独。客观讲，三明医改如果不是新时代也走不到今天。哪一个市委书记会顶得住这种压力？总体而言，我觉得三明医改还在路上，我们没有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。然后三明也有很多难题要去处理，进一步提升整体医疗水平。三明跟北京、上海、广州这些一线城市没法比，但至少我们通过改革堵住了浪费，让整个医疗资源为老百姓的健康发挥出更大的效益。

● 为什么会看病难看病贵？

● 为什么医疗费用会年年高幅度增长，4～5年就翻一番？

● 为什么医院会喜欢病人越多越好？

● 为什么药品耗材会喜欢采购贵而不采购对？

● 为什么检查和化验医院之间互相不认账？

● 为什么医院都喜欢大检查大化验大处方？

● 为什么分级诊疗和双向转诊难以实行？

● 为什么病人会越治越多？

● 为什么医保基金和报销比例年年增长，而个人自付医疗费用还年年增加？

● 为什么医改会这么艰难？

三明医改坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行“三医联动”改革。

“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。以健康为中心斩断药品耗材灰色链条；调整理顺医疗服务价格；改革薪酬制度，大幅度提高医务人员阳光工资；建立健康管护组织；改革医保支付制度。

①斩断药品耗材的灰色利益链条；

②提高医疗服务价格，实现“腾笼换鸟”；

③彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位职责目标年薪制；

④重新制定以健康为中心的医保支付制度；

⑤建好以健康为中心的健康管护组织，并建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。

新时代健康保障体系

一是政府办医责任体系。要清醒认识到医疗医药是市场规律失灵的、特殊的民生领域，具有很强的专业性、隐蔽性、垄断性。政府要把准定位，把医疗、医药、医保作为公共产品向人民群众提供，切实发挥政府主导作用，理清职责，承担应有责任。第一，承担建设责任，形成公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新的良性发展机制。第二，承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，为公立医疗机构正常运行承担兜底的财政保障。第三，承担监督责任，加强对公立医疗机构的监督，督促健康管护组织落实好健康管护职责；加强对有关部门落实各项医改政策的监督，发挥好职能作用。

二是医疗保障服务体系。要清醒认识到医保是医改的关键环节，医保基金用于看病医疗只是基础，用于健康才是目的。医保基金只限于支付医疗，医务人员只能通过治疗病人获取医保基金以增加收入，助长了不正确的医疗行为，开发病人、制造病人、基金浪费等问题无法根本改变。医保部门要转变落后、错误观念，树立起既要确保基金安全，更要增强基金使用健康效益的理念；要以健康为中心改革医保支付制度，把医保基金从只能支付医疗上升到医疗和健康管护，提高医保基金使用健康效益。

三是健康管护组织体系。要清醒认识到区域内公立医疗机构各自为政无法形成健康促进合力，区域内松散的医疗联合体往往是“跑马圈地”，都将损害老百姓的健康利益。要根据实际情况，以县域为单位建立健康管护组织，即总医院（医共体），主要做到四个明确。第一，明确健康管护主体，整合县域内（包含县乡村）所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予其办医自主权，实现一体化管理，健康管护责任共担、经济利益共享。第二，明确健康管护的对象，即打包管护的所有人员，同时实行患者自主选择健康管护组织的新机制，促进医疗服务质量和水平的提升。第三，明确健康管护的责任，不仅要提供治疗，还要提供健康管护、医防融合、提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生病。第四，明确健康管护的经济利益，以“总额包干、超支不补、结余留用”为原则，按人头年度打包支付给健康管护组织，明确医保基金由为老百姓健康管护负责的组织所使用，结余的医保资金纳入工资总额，“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行，比过去不尽吻合甚至相背所得到的利益还更多”，从而引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

四是健康绩效考评监督体系。要清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要健全健康绩效考评机制，将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

三明医改还在路上，没有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。

但是很可惜的是，考评办法没有把地区人均年度医疗总费用、地区人均年度药品耗材金额、人均期望寿命等关键指标写进去。这些指标杀伤力太大了，只要纳入改革，每一任省委书记都得重视起来，各地党委政府就会有内生动力推动改革，不要怀疑他们的能力。领导重视起来，广大医务人员就会有内生动力来维护公众健康。

医改有五难

二是打破既得利益难。医改本质就是一场打击药品耗材回扣促销的反腐败斗争，使不正确的医疗行为回归医学本质，让老百姓少吃冤枉药少开冤枉刀少花冤枉钱。三明医改的重要经验就是重拳整治以赚钱为中心、回到以治病为中心、再上升到以健康为中心。药品和医疗器材流通环节的既得利益链条长、范围广、数额大，医保政策很难从院端斩断灰色链条堵住药品耗材价格虚高和医疗资源浪费。近年多家媒体反映谈判药“进得了医保、却进不了医院”，打通惠民政策的“最后一公里”依然存在各相关利益方不能同向发力的堵点。

三是医保政策执行难。各地人财物一体化的医共体没有建立，所以医保基金无法按照人头年度打包，结余留用也无法兑现。各省区市的年度医疗总费用增长幅度居高不下，超过10%，所以各地很少有空间再调整提高医疗服务价格。医疗机构的薪酬制度没有改革，医院的工资总额没有出台总控办法和药品耗材回扣链条无法很快斩断，是导致医疗总费用增长幅度无法下降的核心原因。医保监管高压态势还十分脆弱，压倒性优势还远未形成，医药机构还没有形成规范使用医保基金的良性循环，违规使用基金和欺诈骗保多发频发的形势还很严峻，医疗机构简单扩张的发展方式还没有根本转变，公立医院过度医疗、民营机构挂床住院、定点药店串换项目等问题普遍存在。

四是实现部门协作难。药品耗材价格虚高和现行公立医疗机构的薪酬制度是导致医疗费用年年高幅度增长、医保基金大量浪费、医疗行为不规范（制造病人开发病人）最核心的两个原因。调整医疗服务价格、医保支付方式改革、医务人员薪酬制度改革，需要把原来属于财政、医保、卫健三方的资金联动乃至统筹使用，这是一项十分复杂的系统工程，亟待相关部门自我革命、提高精细化管理水平。

五是“腾笼换鸟”调整医疗服务价格难。全国各地不明白三明医改“腾笼换鸟”都是在上一年度医疗总费用的基础上增长3%～5%，首先腾出空间来进行下一年度的医疗服务价格调整提高，提高之后的年度医疗总费用也是控制在10%以内。从2012年至2020年9年的平均增长幅度控制在8%以内（7.25%）。现在全国各地医疗机构都在呼吁要上调医疗服务价格，但是因为医疗总费用年年高幅度增长，所以没有调价空间。