改良子宫动脉上行支结扎术在基层医院预防高危妊娠剖宫产产后出血的研究

姚海凤 张 晶 董海玲 孙雪莲 于子桐 李燕岭

(寿光市人民医院产科 山东 寿光 262700)

产后出血(PPH)是产妇常见的并发症，自然分娩产妇若在产后24h内，出血量超过500ml，或剖宫产产妇围术期出血量超过1000ml，则可判定为PPH[1]，PPH发生后需立即进行抢救，否则会导致产妇死亡。随着二孩政策的放开，全国妇幼卫生健康报显示：2017年全国高龄(≥35岁)的孕产妇比例升至17.13% ，经产妇比例高达84.07%，超过40%的高龄孕妇都存在剖宫产史[2]。随之引发的是剖宫产率的升高，而剖宫产手术的出血量显著高于阴道分娩，其出血量多而急，对产妇与婴儿的生命安全造成威胁。PPH大多发生于产后2 h内，更迅猛发生于胎盘娩出后半小时内，因此，在PPH发生高峰时段前制定出积极有效的预防措施是降低产后出血发生率，从而降低我国产妇死亡的关键环节。目前的预防措施主要有：一、药物：临床上多有使用缩宫素联合麦角新碱或缩宫素联合卡前列素氨丁三醇或卡贝缩宫素降低产后出血的风险，但有药物不良反应，应注意高血压、心脏病患者禁用，部分病人同时头痛、头晕及胃肠道反应明显。二、手术：多用于发生产后出血时的治疗措施，其中子宫动脉上行支结扎术是临床常用手术方法之一，此术止血迅速、可靠，临床上应用广泛，但在高危]孕妇剖宫产术中预防性结扎并不多见[3]。基层医院医疗设施落后，医疗条件有限，一旦出现难以纠正的产后出血，处理更棘手。本研究通过在高危妊娠剖宫产术中，实施改良子宫动脉上行结扎术，有效预防产妇产后出血情况的发生，为进一步分析此术式的临床优势，现以90例高危孕产妇为对象，设置两组对照试验，展开下述报道。

1 资料与方法

1.1 病例资料。选自2020年1月-2020年7月在我院行剖宫产术的高危孕产妇105人：高危妊娠剖宫产孕妇包括≥40岁的高龄、瘢痕子宫合并妊娠期糖尿病及高血压、瘢痕子宫合并中重度贫血或血小板减少、瘢痕子宫合并超重病人(体重指数≥28)、瘢痕子宫合并重度子痫前期、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、三次及以上子宫手术史等，但对照组9例患者失访，研究组6例失访，最终样本量为90例。两组产妇资料齐全，相关数据差异甚微(P>0.05)，可进行后续比较。

1.2 方法。对照组：药物(缩宫素10U宫体注射联合卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素、马来酸麦角新碱，在药物预防无效的情况下再行双侧子宫动脉上行支结扎术或/和宫腔填塞)。

研究组：缩宫素10U宫体注射联合手术预防(在胎儿娩出后胎盘娩出前行改良子宫动脉上行支结扎术，宫腔内填塞1或2块纱布，然后结扎血管，即在结扎时无需提出子宫，仅暴露并提起圆韧带，迫使内部无血管区(位于子宫动静脉外侧)充分暴露，手术者侧，从子宫峡部动脉往内部深入2cm，手术者自己暴露本侧圆韧带，从前向后贯穿缝合-----子宫动静脉外侧无血管区由后向前穿出结扎；而助手侧助手暴露圆韧带，按照从前到后顺序从无血管区出针，子宫侧由后向前出针，然后取出填塞的纱布，其后手术步骤相似，娩出胎盘胎膜并清理宫腔依次缝合。术后记录两组相关指标：出血量(术中、术后24h)、手术时间、住院时间等指标，观察预防性行改良子宫动脉上行支结扎术在预防产后出血中的优势。

1.3 统计学方法。

2 结果

2.1 两组相关手术数据对比

手术时间、出血量两组相比，研究组均较短/少(P<0.05)，HGB与HCT下降两组相比，研究组下降程度较低(P<0.05)，两组住院时间相比，差异不明显(P>0.05)。见表1。

表1 两组相关手术数据对比

2.2 两组病例月经复潮情况比较

两组患者的月经复潮率比较，组间无差异(P>0.05)(见表2)。其中复潮患者平均复潮时间(月)为：对照组7.60±2.10月、研究组8.20±2.15月，组间相比差异甚微(t=1.252，P=0.214)。

表2 两组孕产妇的月经复潮情况 n(%)

2.3.两组输血情况比较：对照组剖宫产48人，输血12人，输血比率25.00%，病例组42例，输血4人，输血比率9.52%，虽然比较无明显统计学意义，但对照组的输血率明显高于研究组，可能跟病例数少有关。(表3)

表3 两组病例输血情况比较

3 讨论

目前我国已开放三胎鼓励政策，孕妇数量增加，分娩率提高，高龄以及剖宫产术后再妊娠者较前增加明显。基层医院承担着周边乡镇、县市区的分娩任务，高危妊娠多，医务人员少，技术力量薄弱，为保障孕产妇安全分娩，降低产后出血率，进而防止产妇死亡，寻求积极预防高危妊娠剖宫产产后出血的措施尤为重要。

产后出血诱因较多，主要包含：高龄及肥胖[4-5]、血小板过少、羊水多、胎盘前置、感染等[6]。直接导致产后出血的两大主要原因，一是子宫收缩乏力，约占70%，二是胎盘因素，主要有前置胎盘、胎盘植入、胎盘残留等，而剖宫产术后再妊娠的增加也导致了胎盘因素引发的产后出血发生率的增加。剖宫产术中出血的高峰时间段主要在胎盘娩出后半小时内，因此是否在胎盘娩出前即进行干预来预防产后出血的发生，是我们的研究目的。本研究通过对42例行剖宫产分娩的高危妊娠孕产妇，实施双侧子宫动脉上行支结扎术，并比较两组产妇围术期的相关指标，结果显示研究组的手术时间更短，出血量更少，术后输血率更低，术后HCT下降、HGB下降程度低于对照组( P<0.05)，因此我们认为，在胎盘娩出前，预防性地行双侧子宫动脉上行结扎术能有效预防产后出血的发生，而且对孕产妇无明显不良影响。

子宫动脉上行支结扎术因其简单、易操作、止血牢固可靠而在临床上应用广泛，传统的子宫动脉结扎术是指手术者一只手握住子宫，并向另一侧牵拉，将子宫切口拉开，子宫肌层穿针(由前向后)，出针后从外侧韧带无血管区穿针，由后向前的顺序出针，然后打结[7]。但是在基层医院掌握此手术方法的医务人员并不多见，特别是临床一线的值班人员。而改良后的子宫动脉上行支结扎术即在结扎时无需提出子宫，仅提起圆韧带，暴露圆韧带内子宫动静脉外侧无血管区，在子宫峡部动脉内2cm处，从前向后或从后向前贯穿缝合-----子宫动静脉外侧无血管区，此方法简单易行，并且容易掌握。

以往双侧子宫动脉上行支结扎术主要用于药物治疗无效的产后出血，其有效率约83%[8]。而药物治疗无效往往产后出血量已经较大，虽然可以使用结扎血管或宫腔填塞等处理，但因处理时间的滞后，产妇可能出现凝血功能异常、失血性休克等引起难治性产后出血，需要使用大量的医疗资源来抢救，甚至付出生命代价。因此，选择结扎的手术时机尤为重要。本研究认为胎儿娩出时，但胎盘还未娩出，此时迅速对双侧子宫动脉进行结扎，及时阻断胎盘娩出后的汹涌出血，并对两组产妇产后月经复潮的时间进行研究分析，对产妇的内分泌情况未见有明显影响。因此，在胎盘娩出前行改良双侧子宫动脉上行支结扎术，对预防高危妊娠剖宫产产后出血效果肯定，手术简单易学，值得推广。

在所有的预防方法中，最根本的是从孕期做起，孕期体重管理，运动管理，饮食管理，铁剂、钙剂、多种维生素等的合理补充，孕期对于高血压、妊娠期糖尿病等的预防，尽量减少严重孕期并发症的发生，增加经阴分娩的机会，减少二次、三次剖宫产几率，减少胎盘植入、凶险型前置胎盘的发生，减少严重分娩并发症的发生。毕竟产后出血的治疗各种方法虽有它的成功率，但多少都有一定的风险。

综上所述，在高危妊娠剖宫产术中预防性行改良子宫动脉上行支结扎术可有效减少产后出血风险，降低输血比率，改善产妇结局，建议在临床上推广应用。