静脉-动脉体外膜肺氧合联合CRRT 治疗心肺复苏后病毒性心肌炎患者的护理1 例

吴梦余 尹艳华 马琳 张文静

体外膜肺氧合（ECMO）是将人体内的静脉血引到体外，经过膜式肺氧合器氧合和二氧化碳排出后由离心泵将血液泵入体内[1]。根据血液回输的途径分为静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）和静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）。病毒性心肌炎（viral myocarditis,VM）是多种病毒侵犯心肌，导致局灶弥漫性心肌间质炎症渗出以及心肌纤维变性[2]。因病毒性心肌炎导致心脏骤停患者30 d 的病死率为52%~65%[3]，VA-ECMO 是心脏骤停患者的抢救辅助治疗手段，通过静脉血的容量转换，降低肺动脉压力、超负荷的右心房和右心室压力，改善低氧血症，提供循环和呼吸支持[4]。2021 年5 月我院收治1 例心脏骤停的患者，通过VA-ECMO 联合连续肾脏替代疗法（CRRT）成功救治。

1 病例介绍

患者，男，42 岁，因“感冒受凉，头晕2 d，间断抽搐”在当地诊所输液（具体不详）后头晕加重，少尿1 d，出现间断抽搐10 小时余，呕吐、意识障碍，2021 年5 月11 日转入襄阳市中心医院急诊科，在急诊科出现心脏骤停，心肺复苏成功后紧急转入重症医学科。患者神志昏迷，带入气管插管（插管深度21 cm），呼吸机辅助呼吸（P-A/C 模式，呼气末气道正压8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），压力支持通气10 cmH2O，吸入氧浓度100%，呼吸频率16 次/min），入科体温36℃，心率142 次/min，呼吸16 次/min，血压测不出，血氧饱和度46%，立即通过右颈内深静脉置管给予镇痛镇静、血管活性药物、抗休克、抗感染等措施，入科心电图示恶性心律失常，室颤，三度房室传导阻滞，行3 次电除颤。心梗三项提示：肌红蛋白>400 ng/ml，肌酸磷酸激酶同工酶>100 ng/ml，氨基末端脑利钠肽前体16577.4 pg/ml，肌钙蛋白>50 ng/ml，诊断为病毒性心肌炎、心源性休克。在家属签署ECMO 知情同意书后，立即行股动脉、股静脉置管。于18:15 在隔离间行VA-ECMO 治疗。5 月13 日行床边CRRT 治疗；5 月17 日结束CRRT 治疗；5 月18 日于17：52 结束ECMO 治疗，拔除ECMO 置管；5 月19 日拔出气管插管，给予高流量吸氧；5 月20 日转入心内科进行治疗。5 月11—18 日每日心肌梗死三项及肌酐值见表1。

表1 5 月11—18 日心肌梗死三项及肌酐值

2 护理方法

2.1 ECMO 护理团队

ECMO 是一项高风险、高难度、创伤大的治疗手段，ECMO 循环辅助需要团队协作，本科室有ECMO 护理战队，对于需要ECMO 治疗的患者，护理战队成员能第一时间到位，成员分工明确、分别负责ECMO 仪器质检、ECMO 管道预充、ECMO 置管用物准备、配合医生床边置管、患者病情监测、护理记录书写（ECMO 的转数、流速、氧浓度、水箱温度、活化凝血时间、活化部分凝血活酶时间、肝素剂量等；机械通气：潮气量、呼吸频率、氧浓度、气道压力等；CRRT：血流速、透析置换液速度、净超量等；药物、生命体征、血流动力学参数等）、ECMO 相关并发症的识别与处理。

2.2 VA-ECMO 护理

2.2.1 环境管理 患者安置在重症医学科单独的隔离间，有足够的空间摆放抢救物品、呼吸机、ECMO、透析机等各种仪器，确保ECMO 和透析机处于备用状态，氧源与空氧混合器连接无误，各种报警功能处于开启状态，在ECMO 和透析机旁增设防护栏和警戒线。

2.2.2 VA-ECMO 管路抗凝管理 ECMO 需要使用大剂量肝素抗凝，有潜在出血的风险，如何降低出血风险，并预防血栓形成，对ECMO 正常运用尤为重要，本例患者ECMO 置管前给予首次肝素剂量（100 U/kg），活化凝血时间维持在160~180 s。肝素用微量泵泵入，速度在25~100 U/（kg·h）[5]，严禁静脉输入或静脉推注，ECMO 上机后监测活化凝血时间的首次值为133 s，运行期间根据活化凝血时间和活化部分凝血活酶时间的监测数值调整肝素每小时的泵入量，ECMO 运行初期，活化凝血时间每小时监测1 次，24 h 后每2 h 监测1 次，稳定后每4 h 监测1 次，活化部分凝血活酶时间、弥散性血管内凝血每2 h 监测1 次，24 h 后每4 h 监测1 次，血常规每日检查。同时，在ECMO 运行期间，严禁对患者进行有创操作，如动、静脉留置针穿刺，拔针等。5 月18 日确定患者要拔出ECMO 动、静脉管路，给患者50~100 U/kg 的肝素负荷量，使ECMO 依旧处于抗凝状态，防止撤机拔管过程中形成血栓。

2.2.3 导管维护管理 患者于5 月11 日18:15 开始VA-ECMO 治疗，左股动脉置管深度为18 cm、左股静脉置管深度为45 cm。ECMO 置管后，在置管处缝线加固并纱布包扎，如穿刺部位出现渗液、渗血、敷料卷边等立即消毒并更换敷料。ECMO 管路绷带捆扎后需分别固定于腿部或头部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道用3M 加压固定胶布与大腿中轴平行固定，长度大于40 cm[6]，该患者的体位为头高足底位，以防股动脉和股静脉处ECMO 管路打折。同时也要减少护理人员对ECMO管路的触摸次数。

2.2.4 镇静、镇痛管理 该患者在ECMO运行期间，实施镇痛时采用重症监护疼痛观察量表进行疼痛评估，实施镇静时采用Richmond 躁动-镇静量表评估，早期的深镇静进行每日唤醒，实时评估调整镇静深度[7]。

2.2.5 预防出血和血栓 ECMO 运行期间，每小时监测1 次双下肢的足背动脉和胫后动脉，24 h 后每2 h 监测1 次，比较左下肢皮温、皮色与右下肢有无差异，动态测量双下肢周径，并对非置管的右侧下肢进行气压泵治疗。经常用手电筒照射检查ECMO管道和离心泵内有无血栓。在患者ECMO 撤机后，密切监测患者凝血谱、血液学指标。加强患者的床边康复训练和健康宣教，双下肢进行气压泵预防下肢深静脉血栓形成。

2.2.6 温度护理 患者入科时血压测不出，血氧饱和度为46%，心肺复苏后脑缺血缺氧时间长，入科后立即给予患者头部亚低温治疗32~34 ℃，持续12~24 h[8]，并在ECMO 置管上机前置入膀胱测温导尿管，在ECMO 支持期间，通过测量膀胱温度动态调节ECMO 水温箱使患者体温维持在35~36 ℃[1],并进行脑电图检测，患者出科时神经功能恢复良好，脑功能未出现明显的后遗症。

2.2.7 感染的控制和预防 感染是ECMO 常见并发症之一[9]，ECMO 护理战队在接到家属同意ECMO 治疗的通知后，严格无菌操作下对ECMO 管路用生理盐水进行管路预充，为最大限度避免感染的发生，隔离间严格执行保护性隔离，进入隔离间要穿隔离衣，戴无菌口罩、帽子和鞋套，所有人操作前、后严格手卫生，并由科室感控护士不定期监查，隔离间门口张贴非必勿进标识，限制人员的出入，并在ECMO 旁增设防护栏。严禁在ECMO 管路上进行加药、输血、输液，减少管路接口处的操作。

2.3 VA-ECMO 串联CRRT 护理

5 月13 日13:00 行床边CRRT 治疗，确保此患者体外循环管路通畅是保证VA-ECMO 和CRRT 能有效运转的基本要求，确认ECMO 与CRRT 管路连接方式后，即CRRT 入口端（动脉）通过1 个三通连接在膜肺后端，CRRT 出口端（静脉）在膜肺前端并回到ECMO 环路中，即膜肺后引血，膜肺前端回血，由2 名护士严格按照无菌操作原则，打开三通阀门，在无菌生理盐水冲洗三通接口确保密闭无气泡的情况下将预充好的CRRT 静脉端口和动脉端口与VA-ECMO 管路三通连接，确定接头处拧紧后开始引血，VE-ECMO 和CRRT 串联过程严防空气进入管道。CRRT 更换透析置换液时，消毒接口至少15 s。CRRT 治疗后每2 h 监测1 次血气分析，24 h 后每4 h 监测1 次血气分析，每次血气分析结果立即告知医生，及时调节CRRT 参数。

2.4 营养支持

2017 年欧洲危重病学会指南将早期肠内营养定义为患者入院48 h 内启动肠内营养[10]。该患者ECMO 上机前在床边用超声引导下置入空肠管，并拍片确认置管位置。通过胃残余、腹内压、腹部听诊等方面评估胃肠道功能。患者5 月11 日胃管内引出少量暗红色血性液体，考虑消化道溃疡，暂时行禁食水处理，合理调整肝素入量，5 月12 日未继续引流出血性液体、无黑/血便，5 月13 日11：00给予肠内营养混悬液能全力以20 ml/h 为初始量泵入，之后每班交接时都会在床边超声测量胃窦底部横径及前后径计算胃窦面积，通过胃窦面积与年龄对比表得出胃残余量，根据胃残余量调节能全力的泵速和入量，观察并记录大便的性状、颜色、次数和量。

2.5 呼吸机相关肺炎的预防及护理

为预防呼吸机相关肺炎的发生，从肺部听诊、口腔护理、吸痰、呼吸机等方面进行护理，具体如下：①肺部听诊。患者5 月11 日入院时肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，给予吸痰雾化；5 月14日5:00 肺部听诊可闻湿啰音，行CT 示肺不张，告知家属并同意后，行床边支气管镜检查，吸引出大量脓性分泌物，痰培养为阴性。②口腔护理。患者每日使用3 次氯己定含漱液进行口腔护理。③吸痰。患者血氧饱和度维持在95%以上[1]，根据按需吸痰的原则，避免频繁吸痰使患者心率加速，吸痰前暂停肠内营养泵，每次吸痰前后呼吸机给予100%氧气，吸痰压力不宜过高，吸痰时间不超过15 s，吸痰时左右旋转上吸痰管，同时观察痰液的性状、颜色和量，出现血痰时提高警惕有无出血。④呼吸机护理。呼吸机的报警功能处于开启状态，每天更换湿化罐的灭菌水，每周更换呼吸机管路，出现明显污染时立即更换呼吸机管路，积水杯处于最低位并及时倾倒积水杯中冷凝水。

2.6 人文护理

护理人员每次交班时或医生查房时，对患者进行自我介绍。每日在患者耳边间断播放家属的录音，进行亲情唤醒。5 月18 日患者拔除ECMO 置管后，核酸检查结果为阴性的家属进入患者隔离间陪伴患者，待患者清醒后，与家属们视频通话。5 月19日气管插管拔出后，与外地的家属们进行手机视频通话。

3 小结

本例患者病情凶险，心脏骤停快速抢救，VAECMO 为心脏骤停的患者提供循环支持，降低心脏的容量负荷，为患者心脏的恢复提供了宝贵时间。同时联合CRRT 治疗有效改善了肾功能，纠正内环境紊乱，但是VA-ECMO 串联CRRT 治疗难度系数大且并发症多，对护理人员要求越来越高。