mLSRS与双排线桥缝合术治疗大范围肩袖损伤患者的早期效果比较

李叶嘉，黄伟韬，李沛兴

（广州中医药大学顺德医院骨伤三科，广东 佛山 528300）

相关调查显示[1]，肩袖损伤患者多为65 岁以上老年人，该疾病患者临床症状主要为肩关节主动功能受到限制、疼痛等。针对临床症状持续存在且经保守治疗无效的患者来说，肩关节镜辅助下肩袖缝合手术是肩袖损伤的主要治疗方式[2，3]。但针对大范围肩袖损伤（3 cm 及以上），因肌腱组织质地下降、肌腱回缩等原因影响，肩袖缝合手术的缝合操作、手术后肩袖愈合难度较高[4]。据报道[5，6]，双排线桥缝合手术后的再撕率仍然高达10%～90%。近年来随着医学技术不断发展，关节镜下改良减张增强术（mLSRS）已广泛应用于大范围肩袖损伤的临床治疗中，该术式可减少风险切割，使失效负荷得到提高，术后愈合情况理想[7]。鉴于此，本研究主要比较mLSRS 与双排线桥缝合术治疗大范围肩袖损伤患者的早期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月18 日-2020年11月31 日广州中医药大学顺德医院收治的95 例大范围肩袖损伤患者。纳入标准：①手术侧肩关节全部为首次手术、手术中关节镜检查结果显示肩袖损伤范围在3 cm 以上；②保守治疗时间超过3 个月，临床症状无任何改善；③临床资料完整。排除标准：①肩关节粘连情况明显、大结节囊变直径超过1 cm、Goutallier 评价2 级及以上；②合并对手术有影响疾病、手术不耐受者；③存在认知障碍者。按照随机数字表法分为对照组（45 例）和研究组（50 例）。对照组中男25 例，女20 例；年龄65～79 岁，平均年龄（70.60±1.40）岁；研究组男30 例，女20 例；年龄65～80 岁，平均年龄（70.50±1.50）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究组 行mLSRS 治疗：全身麻醉，选择侧卧牵引下肩关节镜体位。以关节镜为标准，将前方、后方作为入路点，置入关节镜以及设备对应的探针，明确盂唇与肩胛下方肌群、二头肌长头腱等肌群，明确关节内部具体结构，选择合适的位置，增加一个外侧的入路点，对肩袖损伤情况进行探查，同时对残留的肌张力进行试探，情况需要时进行适当的松懈，借助牵张器将1 根由强声公司生产的Orthocord 线由前向后从肩袖腱腹联合部位的外侧3 mm 处分2 次穿过肌腱，待大结节足印区骨质新鲜化之后，将2 枚强声公司制造的Healix 双线锚钉置入于足印区内排区骨质情况较好的位置，使用强声公司制造的ExpressewⅡ过线器把每条缝线都穿过肌腱，保证Orthocord 线在两组缝线中间，将锚钉拉近并对缝线打结，内排线结需要打在Orthocord 线远端位置，在大结节的外侧5 mm 到10 mm 肱骨皮质处线桥固定好缝线、Orthocord 线两端和强声公司制造的Versalok 钉。

1.2.2 对照组 行双排线桥缝合术治疗：术前准备、肩关节镜检查方法等同研究组一致，待大结节足印区骨质新鲜化之后，将2～3 枚Healix 双线锚钉置入到足印区骨质较好的部位，每条缝线需通过ExpressewⅡ过线器穿过肌腱，每条都要打结。全部缝线都要通过Versalok 钉固定在大结节外侧约5～10 mm 处的肱骨皮质处线桥。

1.2.3 术后干预 两组患者术后均使用外展支具保护患肩使其外展30°位，直至术后42 d。早期在患者能够忍受疼痛的状况下，指引其进行主动的钟摆锻炼、划圈锻炼及肘关节屈伸锻炼。于术后21 d 内，在康复医师或者患者自己用健手帮助下进行被动的肩关节前屈锻炼、后伸锻炼、内外旋锻炼；于术后第21天，指导患者开始进行主动助力锻炼。术后42 d，查看患者恢复情况，若情况允许，则逐步加大以上肩关节锻炼活动范围，而后逐步过渡到主动锻炼并进行相应的力量锻炼。

1.3 观察指标 比较两组早期疗效、肩关节疼痛情况、肩关节功能及肌力情况。早期疗效：于术后6 个月依据Sugaya 分级标准对患者手术侧肩袖愈合情况作出评价。其中Ⅰ型：肩袖连续性完整，厚度正常、信号均一；Ⅱ型：肩袖连续性完整，厚度正常，局部信号不均匀，呈高信号区域；Ⅲ型（存在部分层裂）：肩袖连续性完整，但其厚度小于正常肩袖的1/2；Ⅳ型（存在小的全层撕裂）：在斜冠状面和矢状面上均发现1～2 个层面的信号不连续；Ⅴ型（中等或大撕裂）：在斜冠状面和矢状面上均存在2 个层面以上大的信号不连续区域[8]。肩关节疼痛情况：于术后第7、14、21、28 天通过VAS 量表对患者关节疼痛情况进行评价，总分0～10 分，0 分表示无疼痛感，1～3 分表示轻度疼痛感，4～6 分表示中度疼痛感，7～9 分表示重度疼痛感，10 分表示剧烈疼痛，无法忍受。肩关节功能：于术后第90、180 天通过Constant-Murley 量表对患者肩关节功能进行评价，该量表由4 方面内容组成，分别为疼痛方面（总分15 分）、日常生活能力（总分20 分）、肢体活动情况（总分40 分）、肌力情况（总分25 分）。肌力情况：于术后第90、180 天通过肩胛骨平面上肢外展90°力量评估法[7]对患者双侧肩关节外展肌力进行检查。

1.4 统计学方法 通过SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用x2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期疗效比较 两组Sugaya 分级愈合情况、未愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组早期疗效比较[n（%）]

2.2 两组肩关节疼痛情况比较 两组术后第7 天VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后第14、21、28 天VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组肩关节疼痛情况比较（±s，分）

表2 两组肩关节疼痛情况比较（±s，分）

2.3 两组肩关节功能比较 两组术后第90、180 天Constant-Murley 评分高于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组肩关节功能比较（±s，分）

表3 两组肩关节功能比较（±s，分）

2.4 两组肌力情况比较 两组术后第90、180 天肌力低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组肌力情况比较（±s）

表4 两组肌力情况比较（±s）

3 讨论

肩袖损伤手术后的肩袖愈合情况对于肩关节正常功能的恢复至关重要，首先手术前要细致评估肩袖损伤类型，手术过程中要仔细检查肌腱并制定治疗方案[9-11]；其次要根据肩袖损伤类型行低张力解剖修复操作，修复破损组织[12]。相关研究显示[13]，针对冈上肌腱长度15 mm 以内、冈上肌脂肪浸润2 级及以下等肩袖损伤情况，实施肩袖缝合手术治疗的术后愈合率不足10%。

缝合技术对于肩袖修复成功起决定性作用。目前，大范围肩袖损伤手术治疗仍然以双排线桥缝合术为主[14]。有研究显示[15]，同单排缝合术比较，双排线桥缝合成功率要高。但大范围肩袖损伤经常会伴有肌腱组织缺失、肌腱回缩等情况，因此使用双排线桥缝合术治疗的效果一般。本研究结果显示，两组Sugaya 分级愈合情况、未愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第90、180 天Constant-Murley 评分高于术前，肌力低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示虽然两组术后6 个月Sugaya 分级愈合情况、未愈合情况无明显差异，但两种术式的愈合率均较为理想；且术后不同时间点患者肩关节功能、肌力也无明显差异，但均较术前改善明显。此外，两组术后第7 天VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后第14、21、28 天VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是因mLSRS 借助双排线桥缝合术在保证缝合结构强度基础的情况下，结合类似无结缝合方法减张带去对应力负荷进行分担，有效利用了其较好的压力自我增强优势[16]，因此在缓解术后肩关节疼痛方面要优于双排线桥缝合术。

综上所述，mLSRS 与双排线桥缝合术治疗大范围肩袖损伤患者的早期疗效均较为理想，在促进肩关节功能恢复、改善手术侧肌力方面效果相似，但mLSRS 术式在缓解术后肩关节疼痛方面优于双排线桥缝合术。