医疗联合体下护理工作现状及思考

李 平

医疗联合体（医联体）是一定的区域中不同层级、类型的医疗机构进行组合而成立的协作联盟或者医疗集团及联合成的利益、责任共同体[1]。近年来其得到了国家政策的支持，各地在地方政府的参与下广泛建立了医联体或医疗联盟，积极进行分级诊疗制度的探索并取得一定的成效。在这一医疗联合的大背景下，护理作为医疗的重要组成部分，也影响着医联体的成效。目前虽然成立了医联体，但仍存在一些棘手的问题，如基层医疗护理服务薄弱、优质护理资源分配不均、慢性病专科、专业护理欠缺等问题，故护理应跟随医联体建设积极将优质护理管理经验、技能等下沉基层，最大程度地提升基层护理人员技能、提高管理水平、完善护理相关制度，为分级诊疗作出贡献[2]。我院在国家的号召下，开展了医联体共同发展，通过联盟、托管两种模式进行了分级诊疗。通过走访调查及发现问题、提出问题，解决问题的方法，不断推进护理管理和优质护理服务在基层单位的开展，现将经验报道如下：

1 医联体下护理工作现状

1.1 医联体下护理工作实践探索 医联体建立之后，不同的医联体单位通过专科型、混合型、综合型进行联合管理[3]。而我们联合体主要根据各医疗机构自身的情况进行分类管理，且当前主要是专科帮带模式。专科帮带模式下，我院与下级成员单位通过专家查房、教学、多学科查房、临床疑难病例讨论及资源共享、共同学习等方式，推进医联体之间医疗、护理质量同等质量的提升，通过医护专家下乡出诊、查房、远程会诊、学习，提高当地患者对基层单位的信心和认同感。同时让轻重症、疑难病患在医联体之间的转诊，提高医生的诊疗水平，加快医联体上下级医院床位的周转，降低患者的平均住院日和医疗费用等问题[4]。护理工作方面更加重视医联体之间护理人员的培养，以达到同质化护理管理和优质、专业的护理服务。而医联体要达到同质化护理管理和服务，必须具备一致的临床护理技能、先进的管理理念，才能对具有相同疾病护理需求的患者提供同质的优质护理服务，否则可能出现护理服务效果和感受相差甚远[5]。我们总结这些年来的医联体之间的护理工作经验认为，因利益分配机制不同，行政人员不同，管理部门不同等因素，造成医联体之间的医疗、护理工作仍不能融为一体，可能因过多部门的干预，出现一些不和谐局面，这是我们需要认真思考和对待的。因此，我们认为医联体中的各级医院之间需要制定统一的疾病诊疗、护理标准，采取护理专业管理的对接、优化流程、降低成本、优质资源互补，逐步形成医联体之间统一、规范的临床护理的工作制度、考核制度等护理管理。

1.2 医联体下优质护理工作的效果 医联体下，优质的护理管理和服务可以提升下级医疗单位的护理工作水平。通过对医联体单位的临床一线科室护士长及护士的走访，我们发现在医联体实施之前，由于护理管理的滞后、临床护理技能的缺失、先进护理理念的不足，常常导致基层临床慢性患者在治疗期间或在后期的康复并没能得到有效的护理指导，导致诸如慢性阻塞性肺气肿、脑卒中、糖尿病等慢性病患者的致残率、致死率出现升高。有文献报道，在医联体工作开展之后，通过推动医疗、护理质量的提升，先进管理经验、理念的传播和实施，医护人员的培训及考核制度的不断完善，临床无论急性还是慢性病的治疗护理、预后护理都有较好的表现，这对促进患者痊愈、控制病情，疾病康复，并减轻国家和患者个人的经济负担，提高患者生活质量起到了重要作用[6]。故我们在医联体中积极推行同质化护理管理，经常和规范的护理技能培训及考核，对提升医联体的护理效果具有重要作用。

1.3 医疗联合体下护理工作存在的主要问题 笔者对医联体单位的护理部主任、科室护士长、一线护士有针对性地进行了相关的调研和走访。发现联合体建立之初，因地域、技术水平、学历层次等诸多原因导致护理工作存在四方面突出问题[7]。①在护理管理工作上，基层主要依靠经验或者国家卫生行政部门的要求框架进行护理管理，各单位护理部主任、科室护士长主要以传帮带的传统形式进行培养和提拔，缺乏先进的管理经验、现代化的管理措施和方法，缺乏更加科学的护理管理知识，与省会城市优质护理服务经验交流甚少。②优质护理管理理念上，管理人员缺乏创新性，护士工作积极性欠佳，表现为一直延续自身建院以来的护理管理模式，护士长和科室核心护士成员精力在于日常护理，未见系统全面的护理服务质量管理方面的深入改进。③护士管理制度不科学。专科护士岗位和职责设置不清晰，护士的职称调级制度缺乏行之有效的考核和评价制度，甚至存在护士不能胜任其相对应级别的护理管理或临床护理技能、应急处理工作。④护士的培训效率低下。培训考核机制不健全，日常的护理培训大多只停留于表面的宣讲，缺乏定期、高效的培训机制和考核制度。

1.4 医联体成员单位的级别、地域不同，其工作的重心也有所不同[8-9]对于三甲以下级别的医院，护理工作的需求主要集中在护理管理方法、管理理念、护理安全管理、优质护理实施方案、护理绩效和岗位考核措施、科室护理建设标准以及可能涉及到的医院晋级评审所需要掌握的护理标准及方法的解读。而在更低级别的社区医院，他们对护理工作的需求，主要集中于护理安全管理和慢性病优质护理技能的提升。为推动医联体护理工作的发展，总院护理部需要重新对医联体单位进行评估和调研，进一步掌握医联体各单位护理工作的实际状况和需求，制定具有可行性的护理帮带方案。

2 医疗联合体下护理工作问题的根源

2.1 护理工作观念落后 有些医联体单位的护理工作管理仍以传统观念为主，并没有积极营造先进理念的工作气氛，缺乏以“病人为中心，一切为了病人”的服务理念，或者即使提出了先进的工作理念和方法，但总是停留在传统老路上，甚至说一套做一套，并没有真正去贯彻执行相关政策，这就容易导致管理不到位、缺乏规范管理、缺乏规范培训教育工作、缺乏管理理念创新等。

2.2 护理工作监督管理机制不健全 由于有些医院相关的护理工作人员缺乏科学的管理能力、管理素质等，甚至与临床护理工作、医疗事务等严重脱节，导致难于制定出针对所在医疗机构具体情况的科学、高效的管理制度、办法，诸如应急处理办法、医疗护理的反馈机制、护理人员的考评及奖惩机制等不健全，这些因素的出现直接导致了护理管理和优质护理服务水平的不断下降。

2.3 护理人员综合素质不足 我国的护理人员的学历普遍偏低，主要以大专，甚至中专为主，而这一现象在边远及落后地方的医疗机构中更是明显，特别是临床一线护理工作人员，因其工作时间长、责任与任务重，护理工作繁杂，很难集中精力和主动地参加专业知识、操作技能、管理经验的培训，导致护理人员对护理知识的掌握、操作能力、职业态度、对病人的情感都具有明显的不同。此外，医联体中很多护士由于没有编制、收入偏低，在单位不受重视、社会地位远不及医生等，都容易导致护理工作的效率及其护理质量下降。

3 医联体下护理工作的改革与完善

3.1 根据各院实际情况制定个性方案 结合当前我们医联体的具体状况，对如何完善护理管理、促进护理工作等提出自己的看法及方案。我们医联体成员当中不乏是二级医院，对于这一类成员单位，主要护理工作定位是提升管理，提高护理技能，培养护理人才。我们通过两条线进行管理，即下送专家，上输护理骨干。下送专家主要是总院护理部根据成员单位情况，派遣高年资及学历技能过硬的科室护士长或者护理骨干到下级单位的相应科室进行一段时间的护理管理、技能示范和培训工作，分享经验和评估实际后制定责任护士管床、查房、排班制度，加强药物使用安全、急救能力、护理不良事件监测和管理等；并将总院比较先进的慢性病治疗护理、预后护理、康复护理方法、护理临床路径等标准化范本进行示范学习。上输护理骨干，主要是下级成员单位选派科室护士长、骨干护士来总院进修学习，主要进修医院的护理管理方法和理念，护士绩效和职称考核评定方法，以及医院晋级评审所需要的评审标准设计解读等。这类护理骨干常采用一对一的帮带形式，对业务和管理上出现的难题，可以相互联系，无缝隙地进行指导交流。针对社区成员单位，我们主要是对疾病的健康教育、家庭教育和慢性病的基础护理技能进行培训帮带。如在总院护理部分管负责人与社区医院负责人进行协商后，根据社区医院需求的宣讲内容、培训技能内容，选派高年资护理骨干到社区医院进行相关专业课程知识宣讲，示范教授慢性病护理技能，如常见的肿瘤患者PICC导管的维护、糖尿病或者外伤的护理、脑卒中的预后护理和后期的康复护理、慢性肺系疾病的调护等技能。同时，也会积极要求社区护理骨干等人员参加总院举办的各类护理课程，参与护理技能培训和考核等，根据不同成员单位开展个性化护理提升培训工作，推动医联体成员的护理管理和技能的同质化、优质化。

3.2 管理的植入 对于被我院托管的医联体成员单位，护理部可以派遣资历丰富的副主任或护士长等骨干到其护理部主持工作，从源头上带去先进的管理理念，帮助其建立和规范更加科学的护理质量管理体系、护士培训和考核办法。总院科室派遣骨干护士到下级单位担任护士长，一方面可以将总院的科室护理管理、安全管理、技能操作带到基层科室，另一方面派去的护理骨干也能从中积累或建立起科室护理的管理工作经验。派遣基层的护理骨干在一定层面上可以配合护理部主任积极开展护理工作，如行政查房、病例讨论、三级查房、操作示范、专业培训讲座、经验交流等具体科室工作，从而更好地让优质护理工作经验和理念，优质护理经验和技能扎根到托管的下级单位，实现护理的同质化。

综上所述，国家倡导建立区域医联体的关键目标是大力提升基层医疗单位的诊疗护理能力，有效进行分级诊疗，疏散过于集中的医疗资源和患者，建立良性就医环境和合理分配医疗资源[10]。在这一大原则下，医联体成员单位相互帮带让患者得到优质的护理服务，对分级诊疗的深入实施具有重要意义。通过几年的医联体建设探索，我们认为医联体的建立，对下级成员单位输送优质护理管理经验和护理技能开创了一条可行路径[11-12]。这一方案不断推进地方或基层医疗单位护理管理和技能的发展进步，切实提高了基层成员单位护理人员的专业素养和技能水平。当然，医联体护理工作过程中，虽然护理的同质化、优质化得到了推进和提升，但仍然存在不少问题，诸如护理人员的资源有限制、护士不能多点执业、护士积极性有待提升等，都是今后我们在医联体间开展同质化优质护理管理工作需要加以解决的问题。