化工生产过程中误操作的原因及防范措施

曹长柏

(辽宁陶普唯农化工有限公司，辽宁 葫芦岛 125003)

误,谬也。—《说文》中这样解释“误”。指的是错误的，不正确的。操作则是指按照一定的规范和要领操纵动作。误操作则是不按照规范和要领操作。在日常生活中误操作往往不会引起很大的麻烦和事故，但在化工生产中错误的操作往往会引起事故，造成人员受伤和财产损失或更严重的后果。本文主要分析本单位近年来发生的多起误操作事故，总结事故原因，提出整改防范措施，从而达到减少或避免误操作事故的发生。

1 典型误操作事故案例分析

1.1 交接班过程中的误操作

交接班过程中关键操作交接不清，且现场检查不认真而导致的误操作事故。

某日7：58，配料人员开始给分散剂槽输送分散剂。8：09，现场配料人员与DCS确认分散剂已输送完，要求DCS给分散剂配制槽B无离子水准备配置分散剂，DCS岗位人员应答但未进行加水操作，也未给接班人员交接清楚，DCS接班人员接班后也未进行加水操作。随后现场配料人员在未确认分散剂配制槽是否已加水的情况下便将称量好的聚乙烯醇加入槽内，9:03分配料人员电话通知DCS岗位人员给分散剂配制槽B升温，9：12配制槽温度高高报警，DCS电脑报警提醒未引起岗位人员的重视。

1.2 关键操作未联系现场检查确认导致的误操作事故

某日21：45DC员工通知岗位副操给7#釜出料，而7#釜排水阀门处于打开状态，导致7#釜的部分浆料出到地沟，吴某随即关闭排水阀门。

1.3 岗位人员操作不精心，确认不到位导致的事故

某日11：00，乙炔工段给碱罐卸碱；11：30，乙炔工段完成安全措施检查表的审批；11：38，岗位人员张某启泵开始卸碱；13：50，碱罐发生溢流。

1.4 岗位人员不清楚现场工艺原理导致的误操作事故

某日夜班交接班时，氢气总管导淋滴水异常，要求加强巡检，12:35左右，岗位副操巡检时，发现氢气导淋U形弯放净下方有碱渍准备将阀门关死，结果发现阀门关不动，于是将阀门微开后关闭，期间伴随有液体流出，此时氢气导淋有氢气冒出。

1.5 经验主义导致的误操作事故

某日11：57，聚合4#釜按正常程序进行出料时，DCS人员发现B线5#釜釜底三通阀XV-2141E反馈异常，加之当时5#釜处于清釜状态，釜内有人员作业，DCS操作人员认为XV-2141E处于进料状态(表明其他釜可以正常出料)，因此在未向现场人员进一步确认此阀门实际状态的情况下，便给XV-2141E置以假值(虚拟信号)，使其默认为进料状态，然后进行4#釜出料操作，结果造成4#釜的浆料从5#釜釜底三通阀进入清釜置换风机液封罐中，并最终导致部分浆料溢流到地面和地沟中。

1.6 键入值未进行确认而导致的误操作事故

2016年11月5日01:22，二期电解D线电流升至2.7 kA，在氯气纯度、含氢、含氧分析合格、槽电压测量正常后，DCS开始并氯气系统。02:15分，氯气总管实际压力为12.9 kPa，DCS主操根据操作票，将氯气总管压力的设定值准备设置为11.9 kPa，在输入时写为1.9 kPa，氯气总管调节阀瞬间打开，导致氯气总管阀前阀后压力低低报(2 kPa)，联锁D线系统停车。

1.7 应急能力差而导致的误操作事故

某日16：03，4#电石炉净化系统因失电跳停，DCS操作人员甲立即联系巡检人员乙和接班人员丙，要求其手动打开4#电石炉净化系统放散阀，并关闭送气阀。丙在未关闭送气阀蝶阀时误将盲板阀开启，发生误操作程序错误。

2 误操作事故原因综合分析

(1)员工学习态度和学习能力不足，自我主动学习提高不重视，技能水平掌握不高，对系统了解的不全面。日常培训学习，欠缺实际操作培训、现场培训、专业化培训。

(2)系统自动化程度高和系统长时间运行的稳定，岗位人员操作较少，问题分析和应对的就较少，导致业务技能提升较慢，对异常情况的处置能力欠缺。

(3)DCS人员与现场人员对彼此的现场和业务了解较少，关联性配合及沟通协调进行受阻。

(4)人员工作责任心差，检查确认工作不到位。日常工作安排不合理，对岗位日常巡检不仔细；日常操作过程责任落实不到位，懒惰应付；岗位之间承担责任的主次不明确，导致部分人员业务技能差、日常过程操作与监控不认真。

(5)岗位人员工作态度不端正，劳动纪律松散、注意力不集中，工作中由于其他各类杂乱事务而分心，或由于精神状态不佳或身体原因如疲劳加班等影响所致。

(6)部分岗位人员犯经验主义毛病，惯性思维考虑问题，不能灵活应变新情况，导致误操作问题。

(7)从众多事故原因中可以发现，这些事故大多发生在五个关键时期(检维修、节假日、开停车、恶劣天气、交接班)中的交接班时期，表现出公司日常工作安排不合理，调度对生产把控安排不合理。

(8)所有误操作中，以DCS误操作未进行双确认为主，DCS和现场人员不清楚工艺原理，应急能力差。

(9)中夜班进行相关操作时事故概率大。分析原因认为，中夜班领导不在现场，员工操作随意性大，且中夜班人员精神状态不佳，尤其是夜班，人员精神状态较差。

3 误操作预防与应对措施

3.1 制定工艺操作制度

纵观众多误操作事故，大多发生在“五个关键时期”(交接班、节假日、检维修、开停车、恶劣天气)。针对此状况，公司各相关单位要制定工艺操作制度防止误操作事故发生。①制定工艺操作计划制度。要求所有操作必须提前一天按计划进行申报并进行风险分析，确保风险可控。②要求操作时间应避开“五个关键时期”，并明确操作类别。③每一类别操作必须按照流程审批完成后方可进行操作，杜绝因没有计划随意操作而引起的工艺事故。

在早班八点以前夜班十点以后严禁进行任何关键操作，启停大型设备等。针对事故发生时期，及人员上班时的精神状态，研究发现，夜班时进行操作发生事故的概率远远大于早班。分析原因认为，夜班时岗位员工精神状态不佳，且现场领导少，人员操作随意。据此，专门制定规定明确一般情况下，严禁在早上8：00以前及20：00以后进行关键操作，必须进行操作的，岗位人员及班长要明确操作方案，且要求值班技术员及厂长现场监护，方可进行。

严禁交接班时进行大幅调整操作和设备启停操作。为了避免交接班期间因存在交接内容不清，现场检查不认真，人员思想意识不集中等现象而引起的误操作事故，规定交接班期间、交接班和饭点前后0.5 h内以及管理人员中午下班期间严禁进行关键性操作(主要包括大型设备启停，大流量提降负荷等操作)。如遇特殊情况，确实需要操作的，必须有技术员及以上人员在现场监护，并报告调度及其他相关领导后方可进行。

3.2 严格执行关键性操作“三原则”

“三原则”即依法依规原则，双确认原则，不清楚无规范操作三级上报原则。要求任何操作必须要有计划、有票证、有措施。尤其是关键设备的启停操作，要求DCS操作人员与现场岗位人员必须双重确认，双方讲明白、听清楚后才能进行操作。

3.3 严格开展“全员理论操作应急能力大提升活动”

针对岗位人员不熟悉工艺原理，不清楚现场阀门开关状态，存在盲目操作的行为，可以组织开展“全员理论操作应急能力大提升活动”。①根据不同岗位制定详细学习计划，要求全员对照计划、根据自身水平选择性学习，各工段负责人监督把关，通过等级考核，达到合格操作水平。②通过开展重要岗位的应急能力大比拼、关键操作大比拼、工艺流程沙盘演练等活动，进一步完善应急处置步骤和处置措施，多方位提升人员应急处置能力，避免人员在应急处置情况下的误操作行为。

3.4 应急能力提升

公司开展多项应急能力大比拼，关键操作工艺大比拼，应急处置制定应急处置步骤，制作工艺流程沙盘演练，在现场及沙盘模拟多次演练等多方位全面提升人员应急处置能力。

3.5 严格执行操作准则，摒弃个人经验主义

针对DCS人员和现场岗位人员在操作过程中运用“经验主意”而导致误操作事故发生的情况。公司总结制定岗位“秘籍”，明确操作要点，彻底摒除个人经验主义。通过岗位“秘籍”的制定，明确各项操作要点和操作底限，彻底预防个人经验主义造成的事故。

3.6 提高DCS重视程度，强化DCS责任落实

公司下发规定明确DCS主操为DCS操作第一负责人，在任何情况下其他人员必须服从配合DCS主操。在日常管理中，各岗位之间明确职责分工与责任的落实，岗位主副操落实好责任分工，分清责任，勇于担当。每个人都有责任心，都能履行好自己的职责，认真对待工作，就不会出现误操作。

4 结语

误操作行为对安全生产危害极大，严重危害安全稳定运行，威胁岗位人员生命安全，所以在日常生产中一定要杜绝误操作的发生。通过制定工艺操作制度，明确相关责任，对岗位员工进行培训学习，让大家牢牢掌握生产工艺，树立岗位人员责任心，让大家明白自己工作中该干什么不该干什么，该怎么干等，勤于沟通，严格确认，从而杜绝误操作的发生。