关于高血压脑出血治疗预后的综述

黄 煌 陈 兵

广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001

高血压作为自发性脑出血（intracerebral hemor⁃rhage，ICH）最常见病因，在高血压脑出血（hyperten⁃sive intracerebral hemorrhage，HICH）中有着庞大的人群基数，年发病率为（50.6～80.7）/10 万人口，所以在针对脑出血病例讨论时，其实大多数是针对高血压脑出血［1］。目前关于该病的讨论内容主要有两个方面：治疗策略和治疗预后，然而关于高血压脑出血治疗预后问题，不同研究中对评估方式各异；具体参考因素也却不尽相同；指南共识中的预后判断指标较少。显然，目前在评价高血压脑出血预后方面缺乏统一、公认的评价体系。不同临床研究结果之间很难有可比性，本文将从常见的评价量表、患者年龄、性别、职业、入院时间、治疗相关问题几个方面进行综述，回顾高血压脑出血患者预后问题。

1 关于高血压脑出血预后

HICH 因病死率和致残率高、康复时间长、并发症多且防治困难等特点，使得HICH 在诊治过程中，患者的预后一直是其家庭十分关心的问题，不同于西方国家，中国脑出血发病30 d 的病死率高达35%～52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力［2］，治疗后回归康复所需求的成本，对患者及家庭都是沉重的医疗和经济负担，并且HICH患者能获得的社会支持在各方面也均较低［3-4］，所以面对HICH怎么强调预后问题也不过分，回顾高血压脑出血患者的预后结局，如何更加科学的预测高血压脑出血患者的预后十分有意义，这在很大程度上可以帮助医师临床决策，提高医患沟通效率，减少医患矛盾的发生。

而关于高血压脑出血预后评价，主要强调患者生存后预后因考虑地区文化差异，各地区预后优良的标准不尽相同，存在明显的主观偏移，参考目前常采用格拉斯哥预后评分量表（GOS）、日常生活活动能力（ADL）分级、改良的Rankin 量表（mRS）和美国国立卫生研究院卒中量表评估神经功能缺损程度（NIHSS），已改良的Rankin 量表（mRS）为例，因其可靠性和真实性均较高，随访结果可通过电话获得，是卒中临床试验评估的有效量表，多数大规模脑卒中临床试验或随访报道中均可见该表，该表在发表中也有较好的效果［5-7］，但评分参考有差异，国外研究普遍将mRS评分≤3分列入预后良好，＞3分列入预后不良，而在国内mRS 评分≤2 分预后良好，＞2 分列入预后不良［8-10］。

2 关于高血压脑出血影响因素相关分析

2.1 年龄虽HICH展现年轻化的趋势［11］，但HICH的主要患病人群仍为老年人，即年龄≥60 岁的患者［12］，因为老年群体机体器官适应性均下降，常伴随多种慢性疾病，面对急性的颅内压增高导致机体的应激反应往往是弊大于利，所以不同年龄段比较预后有明显的差异，年龄≥70 岁往往预示着不良预后的结局，治疗方式也会因年龄而有不同的选择［13］，值得强调的是，面临着庞大的老年HICH 人群，且在未来面临增加的更多，预测显示2050年中国60岁及以上人口将可达4.98 亿，2030—2050 年会是人口老龄化最严峻的时期［14］，强调老年人群开展高血压病的二级预防及社区保健宣传越来越重要。

2.2 性别参考来自不同地区的17 项流行病学研究的荟萃分析，总体趋势可以看出，男性的总体ICH 发病率较高［15］，但病死率可能有所不同。GOKHALE 等［15］在回顾分析脑出血人群的性别差异特点就强调过，考虑到研究人群的结果指标、地理位置、种族和年龄等，会产生多种实际不同的解释，目前关于其预后是否有性别差异尚未有定论，虽然考虑女性的雌激素发挥神经保护作用延缓脑出血事件的发生及男性患者吸烟、饮酒流行率更高，但在不同人群、不同地区的结果不尽相同，有研究报告男性病死率增加，而另一些研究报告女性病死率无差异甚至更高，存在许多相互矛盾的临床证据：XING 等［16］在针对1 330 例中国脑出血患者36 个月的随访结果示45～59 岁的男性3 个月病死率更高于女性，SANDSET等［17］在大规模的急性脑出血降压实验统计中也指出，男性的3 个月病死率更高于女性，并在血肿、水肿扩大的性别差异中做了补充，指出男女之间血肿、水肿扩大无差异，而GANTI等［18］研究却指出男性预后可能更佳，女性是早期病死率的独立预测因子，即使在调整了卒中严重程度、出血量、血糖水平和年龄后也是如此，但总体可见的是，各项随访追踪报道显示，性别差异在更长期随访中未见预后差异［19］。所以关于性别因素仍需持续大量的样本回顾和更深入临床实验研究，补充临床证据。

2.3 职业HICH 的风险随着职业劳动强度的增加是明确增加的，增加休闲时间或体育活动可有效规避风险［20-21］，KIM等［22］回顾一项国家性的调查就指出了蓝领工人（农业/林业、渔业、安全、运输/建筑和生产）或职业特点上正常工作时间较长或工作期间剧烈活动持续时间较长的人脑出血风险明确增高，虽然目前暂时没有此原因详细的机制阐述，但目前倾向考虑这是社会工作压力来源和隐匿性高血压相互效应的结果，与突发的心血管事件相类似，长期暴露于压力源，临时血压也会升高，持续状态会导致心脏和脉管系统的微血管病变，血管系统中的自我维持结构最终在工作场所压力源和血压之间的脱节，导致人处于长时间高血压状态下活动而不自觉，并配合触发事件的推动，如延长常规工作的并没有时间恢复和放松，合并相关健康问题并推迟到医院就诊，高危的健康风险行为如易怒、嗜酒、熬夜、暴饮暴食、药物滥用等，对医疗依从性差和生病出勤等［23-24］，最终导致脑出血事件发生，职业差异的发展也成为了影响HICH预后的间接因素。

2.4 入院时间BELL 等［25］曾提出“非工作时间效应”（或称“周末效应”），即因在非工作时间入院因医疗配置水平不同和入院时间延长，会导致急诊患者在该时间段病死率更高。我国医疗制度与国外相比，虽并无严格意义上的“非工作时间”或“周末”，但这与国内下级医院与上级医院之间急诊患者病死率不同的原因相似，即都认为短时间内获得更佳的医疗是决定预后的重要因素，然而值得注意的是该因素在面对脑出血患者可能有所不同，虽脑出血患者非工作时间面临的手术率可能更高，但患者病死率与入院时间并无明显关联［26］，SATO等［27］在急性脑出血强化降压试验（INTERACT2）的研究中分析指出无论入院时间长短，强化降压都能提供相似的治疗效果，在调整了出血严重程度、出血量、年龄、性别后的结论也是如此，即认为及时的治疗方案和专门的综合卒中中心可能会克服这种“非工作时间效应”［28-29］。但从功能预后的结果来看，脑出血患者的入院时间不影响病死率，但如果需要神经外科手术治疗，按时入院可能会获得更好的功能结果［30］，所以当面对有手术指针的脑出血患者，入院时间需要与手术方式结合考虑，持续大量的样本回顾，补充临床证据。

2.5 治疗在HICH 治疗上，大多数患者均以内科治疗为主，常规包括生命监测、血压血糖管理、病因治疗及相关并发症对症治疗，如果病情危重或发现有继发原因，且无手术禁忌者，则应进行外科治疗。虽然曾认为对于幕上开颅血肿清除手术研究并没有很好的临床效果，但外科血肿引流在理论上有很多好处，如预防肿块效应和脑疝，降低颅内压，减少血性脑脊液的兴奋性毒性和神经毒性［31］，且手术可能是救命的，规范的外科治疗效果优于传统的内科治疗，所以该病考虑以神经外科为基础的建立多学科合作的神经中心治疗效果更佳［32］。目前关于脑出血的治疗在手术治疗指针基本趋于一致，但仍有一些争议，主要考虑术者对高血压脑出血外科手术方式可能有所不同，如开颅手术、去骨瓣减压术、显微镜、神经内窥镜、微创导管疏通术后溶栓等［33-34］，并存在众多的辅助技术，如颅内压监测仪、3D 打印模型、3D slicer软件、立体定向装置、神经导航仪［35］、睿米机械人等。但考虑预后问题、患者家庭风险认知及接受程度，所以实际上大多数急诊手术方案是结合技术团队的实际情况决定，追求迅速有效的干预处理，治疗结局要远远大于过程及方法，因为考虑患者的血肿量、疾病的进展速度、患者术前意识是患者预后最相关的危险因素［36］，所以神经外科手术入侵干预，安全有效，可降低病死率，减少患者平均住院时间，提高患者预后回归康复的概率［37-38］。

3 总结及展望

关于影响HICH的预后可参考因素较多，除上述之外，如中性粒细胞与淋巴细胞比值、血钙浓度、C反应蛋白等这些均是该病可参考危险因素［39-41］，而治疗方案的决策却未能充分体现其意义，笔者认为主要缺少的是对高血压脑出血手术个体化策略及预后预测智能分析系统。如基于机器学习的智能预测模型，其相比传统的回归预测模型如logistics 回归、cox回归等描述了自变量和因变量之间的线性关系，不能对非线性的变量如医学图像特征和疾病风险因素之间关系做更好描述［42］，上官艺等［43］将机器学习应用于缺血性卒中功能预后预测、非酒精性脂肪性肝病发生风险预测等领域应用，预测结果较传统回归模型都较优。以AI智能结合临床促进学科发展是趋势［44］，用数据的结论结合计算机去辅助临床决策及判断，不仅在工作效率和精准度得到不断提高，医患沟通也会更科学、更加有说服力，开展的讨论才会变得更具有参考意义。