探讨精细化管理形势下公立医院全面预算管理的关键环节

2022-04-07梁健萍黄爱萍黄腾红

环渤海经济瞭望 2022年12期

梁健萍黄爱萍黄腾红

一、前言

公立医院普遍存在编制预算的流程单一、信息化运用的程度不高、预算管理体系薄弱、预算约束性不强等问题。急需围绕医院发展战略，构建覆盖医院全部经济活动的预算体系。运用信息化手段，提高预算控制约束性，不断规范医院收支业务，从而提高资金使用率及资源利用率。通过认真贯行全面预算，使医院的各项管理工作、经济工作产生一个质的飞越，进而提升医院的综合竞争力。

二、预算的政策背景及具体定义

自2009 年深化医改以来，国家发布了诸多文件要求公立医院严格预算管理、强化预算约束。2009 年3 月国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求公立医院严格预算管理，加强财务监管和运行监督。

2019 年1 月，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的指导意见》，在全国范围全面启动三级公立医院绩效考核。“意见”指出了医疗费用增幅控制的导向、降低能耗的导向、科研成果转化的导向，以及全额、全程、全员预算管理的导向等，强化绩效考核与预算管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。

2021 年1 月，国家卫健委《关于印发公立医院全面预算管理制度的实施办法的通知》，提出全面预算的概念，要求医院以战略发展规划为导向，实行全方位预算管理。明确公立医院全面预算管理的组织机构与职责、内容以及工作环节。强调全面预算管理要加强分析、强化预算约束、加强预算绩效考核、信息化建设和信息公开等要求。

三、医院全面预算管理管理的困境

笔者所在医院是一所集医疗、教学和科研于一体的现代化综合三级甲等公立医院，位于珠三角腹地，年均门诊量150 万人次，年均住院5 万人次，近三年平均复合增长率12%左右。以医院近五年来推进全面预算的经验总结，由期初只是财务在做预算，到成立预算管理委员会，由医院院长牵头，建立预算管理体系；预算的年度执行率由最初的75%左右，提高到2021年的95%以上；经历了一个反复而漫长的过程。医院在推行全面预算的过程中，主要存在以下困境：

（一）思想上不重视

医院的管理者认为预算只是医院内部管理的一部分，普通员工认为预算与个人关系不大；且普遍都认为预算带来的束缚太多。由于医院日常业务的特殊性，日常业务均围绕医疗行为、医疗规范、医疗质量等发展，导致忽视预算的作用，预算执行效果与编制初衷相差甚远。编制预算只是流于形式，作为硬性任务来完成。

（二）全过程管理不足

医疗业务部门缺乏对医院战略目标的了解，导致医院的预算编制通常会与医院的战略目标脱节。没能有效的将预算管理与日常医疗业务及医院其他经营活动密切结合，未能有效监督预算的执行过程，未能对预算执行结果进行严格考核。

（三）预算的约束性不强，执行率不高

在全面预算推行初期，由于编制工具不多、经验不足等原因，预算项目精细化程度不高，导致存在一定程度的预算外支出，包括预算项目超支和预算外项目支出。此外如大型设备采购、设备日常维保等项目，没有细致到具体设备名称，难以严格执行无预算不支出的原则。导致后期检视预算执行率的时候，归口管理部门与预算管理办公室发生歧义。另外，预算对医院的员工薪酬增长、绩效考核等作用不明显，导致员工对预算的重视程度不高。没有充分利用绩效考核，将预算完成情况与员工的切身利益紧密结合，使预算目标难以落地。且部分科室往往只重视预算的编制，忽视预算的执行。导致预算编制时头脑发热、项目乱上，年末的预算完成率不高的现象经常发生。

（四）信息化程度不高

全面预算推行初期，由于缺乏预算管理软件，预算编制部门及预算管理部门只能用表格进行编写及汇总预算。特别是年末编制来年预算的时候，财务人员往往需要手工汇总，工作量巨大，效率不高。且月度分析时效慢，只能通过事后手工统计，使得预算执行数据滞后。预算管理办公室不能及时分析及汇报预算完成率，预算归口管理部门也不能及时查看本部门的预算完成情况，导致管理成效不明显。

需要明确的是，预算管理不是不让花钱，而是让医院花钱要有效率。当医院的所有业务都纳入全面预算管理，严格履行“无预算不支出”的原则，充分考虑收入结构预算、工作量预算、药品费用控制、耗材费用控制、资产运营效益等预算指标，预算就会逐渐成为一种规范行为。通过全员参与的全面预算，有利于提高全体员工的工作积极性，保证医院持续发展的动力，保证医院的基业长青。

四、公立医院做好预算管理工作的方法

预算是一种管理方法或手段，单打独斗进行预算管理很难达到管理目标，从管理经验看，至少需要实现以下三个“融合”。

（一）实现“业财融合”

所谓“业财融合”，就是医院根据其战略目标，按照业务流程进行预算、成本、绩效、内控等各方面的管理，从而促进医院资源的优化配置，控制成本，提质增效。

医院要实现全面预算管理的有效落地，重点克服以下挑战：首先，医院的管理层是否重视预算的推行，能否深刻认识到全面预算不单纯是财务部门的日常任务，而是医院自身的核心责任；其次，医院内部能否构建一套基于业务、贯彻全过程、体现业务计划向财务成功转换关系的预算模型；再次，医院各级职能管理部门在编制预算时，能否形成一套行之有效、贯彻始终的预算方法；最后，医院推进全面预算管理软件的使用，减少了各部门编制及执行预算时工作的强度，提高各职能部门的预算数据分析的能力，为管理层提供有效的决策支持。高效的预算管理软件，有助于从源头监控预算的执行，提高工作效率。

医院上线预算管理系统以来，年均通过审核的预算执行单约1.6 万份，被系统拒绝的预算支出单约占总数量的1 %左右。涉及支出预算归口管理部门32 个，113个一级预算项目，372 个二级预算项目，468 个三级预算项目。虽然，目前的预算管理软件仍有不足的地方需要改进，但也大大减少了各部门编制预算的时间及差错率，提高了工作效率及查看预算完成率的便捷性。

（二）预算与战略融合

目前公立医院普遍存在预算管理与医院战略割裂的问题。首先要构建与医院愿景及战略目标匹配的全面预算管理体系，这是顺利有效实施全面预算管理的保障；其次要根据自身的战略重点，制定年度预算实施计划，选定预算模型，确定预算管理的起点；根据医院战略的关键因素及考核指标，确定预算目标值；再次要通过对预算的执行过程进行监控，对超预期的情况及时做出预警，实现预算过程的有效控制；最后要对预算的实施进度及效果进行考核及评价。

其实，大家熟悉的平衡记分卡就是一种非常好工具，可以建立起医院战略目标与预算之间的联系，从财务、归口管理部门、预算流程等不同维度进行评价。平衡记分卡是战略分解贯穿的理想工具，使预算对战略的贯彻得以充分保障，从而丰富和充实了全面预算管理的内涵。

（三）预算与内控融合

预算控制是内部控制的核心。内部控制包括活动控制、监督控制、环境控制、风险评估、信息沟通等五要素。预算控制通过制度、流程、目标等不同维度的控制方式来实现。为做到高效的预算事前监控，可以通过预算系统的授权控制来实现。预算的重点在于过程控制，既要对投入必要性进行分析论证，也要关注预算实施过程中变异因素，并对相关的资源配置作出快速反应。将预算和内控融合，能够有效的提高医院运行效率，降低运行风险。

五、深化医院全面预算管理工作

（一）领导重视与制度保障

医院领导班子重视全面预算，统一思想是做好预算工作的关键；完善的全面预算管理制度，也是预算工作有据可依，预算有效率有效果的重要保障。

设立三级预算管理组织体系，具体如下：

预算管理委员会是医院实施全面预算管理的最高决策机构。主任由医院的一把手担任，院领导担任副主任，职能部门负责人担任委员。主要职责：审议医院预算管理制度、预算目标、预算报告、决算报告等重大事项。保证预算工作持续改进；对全面预算管理过程中出现的矛盾进行沟通协调；对预算科室提出的预算调整申请进行审批。

预算管理办公室主要职责：拟定医院预算管理制度，传达预算编制方针，组织及指导编制年度预算，对预算草案进行初步审查、汇总医院预算数据、编制预算或决算报告，监督预算归口管理部门的预算执行情况，开展预算绩效考核等。

预算归口管理部门主要职责：编制预算草案，监督本部门预算执行情况并及时反馈，根据内外部环境变化提出预算调整申请，定期分析本部门预算执行情况等。

（二）部门配合

通过实施全面预算管理，明确各部门的分工，可减少各部门操作中的隔阂，防止部门之间出现不协调的现象，提高运作效率。协调各部门间的关系，形成良好的合力共管的经营运行氛围，也有利于促进预算目标的完成。

（三）预算信息化

为提高各部门的工作效率，脱离繁杂的表单合并。在HRP 系统上引入了全面预算管理系统模块，各归口管理部门通过系统编制预算、使用预算；财务部门可以通过信息系统整合汇总预算数据，而且无预算不支出的控制可以通过预算管理系统监控。通过系统及时查看各部门的预算完成情况，对完成率较低的部门及时警示并督促改进，从而提高各部门的工作效率。

（四）谁来编

医院在全面预算推行初期，由于工作的特殊性，大部分科室主任的经济知识不强、对预算不了解，认为预算工作只是财务部门的事情，科室参与度不高。因此，通过邀请资深的医院财务管理权威专家向管理人员培训公立医院财经知识，重点宣讲预算相关知识，科普医院推行全面预算重要性。要求医院所有部门、全体人员参与，包括：职能科室、归口管理部门、临床科室、医技科室等。具体措施如：学科发展的计划、需要的医疗设备、软硬件设备、人才队伍建设等的项目，必须由临床科室，医技科室提出要求；如果是职能科室编制，就脱离了学科发展需求；由医技科室编制工作量，更好实现科室管理，达到精细化管理的效果。

（五）怎么编

医院在实施全面预算过程初期存在编制预算的方法简单、参照对比的数据单一、预算执行率不高的情况。预算管理办公室不断总结经验，分析历史年度情况，利用财务测算数据与业务科室数据对比、择优编制预算数据。此外，还充分应用管理会计工具方法。比如，医院的各项收入、支出均可以分别采用增量预算法和零基预算法测算，结合以前年度编制预算中发现的问题及当期的实际情况，配合医院战略目标，分解下达年度预算指标。

医院预算主要由收入预算、支出预算、资本预算三大块组成：

1.收入预算中的医疗收入预算的归口管理部门是医务科、医保科，归口管理部门要充分考虑公立医院公益性、减轻患者医疗负担、提升医疗服务质量等因素，不断优化收入结构，通过自上而下的方式下达工作量指标，临床科室及医技科室根据年度计划编制工作量预算，其合理性由归口管理部门根据医院发展目标及医保付费规则审核把关。

2.收入预算中的财政补助收入、科教项目收入、其他收入，由财务科、科教科、后勤管理科等职能部门根据历史数据及最新政策分析编制。

3.支出预算：支出预算归口管理部门为人事、后勤、设备、药剂、基建、信息、科教、宣传等职能部门。预算管理办公室参考近两年医院实际支出数据，根据中央关于过“紧日子”要求，进一步优化医院支出结构，压减一般性支出，腾出财力优先用于提供优质高效医疗卫生服务的原则。测算年度预算额度，各归口管理部门根据分配的预算额度编制预算，从而达到贯彻落实发挥资金对医院高质量发展保驾护航的作用。

4.资本预算：指的是预算年度的固定资产投资预算、无形资产投资预算及大型修缮项目预算。主要由归口管理部门根据医院战略规划编制，申报前要进行可行性分析及投入产出分析，确保医院资金安全高效使用。同时，必须加强资产管理运营，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。对符合条件的资产、项目进行优先盘活，新增资产以以旧换新为主要形式。

预算业务科室根据年度目标，结合预算指标编制科室预算，交预算归口管理部门汇总上报预算管理办公室。预算管理办公室汇总上报预算管理委员会及专家讨论，按照医院的战略目标确定各科室的预算指标，对不合理的预算编制，重新发回预算归口管理部门，并要求其调整后再次上报。

以预算管理委员会为基础，打通不同部门之间的壁垒，扩大参与预算审批的部门，结合医院整体发展战略，强化事前论证，使预算的审批更科学，提升医院运营管理能力。

（六）执行监控

具体措施有预算执行及时公示、定期展开预算推进会、通报预算执行情况、加强预算执行内部审计等。强化依法用财意识，加强资金使用监管，排查防范内、外部风险点。坚持先有项目后有预算、先有预算再有执行、无预算不得执行，强化预算约束，原则上预算一经批复不得随意调整。明确预算执行管理责任，严格执行已经批复的预算，增强预算统筹能力。