新医改背景下河南省财政医疗卫生支出演进及区域差异的实证研究

张 睿 别荣海

1.新乡医学院健康与社会研究中心 河南新乡 453003 2.河南中医药大学管理学院 河南郑州 450046

新医改以来，我国卫生投入实现了从缺医少药到迈向高水平投入的历史性跨越[1]，医疗卫生支出增长率远远高于教育和社会保障等领域，政府在医疗卫生领域的公共责任开始回归[2]。河南省地处中原地区，2020年末人口总量9 941万人，人口数量和地区生产总值分别占全国的7.04%和5.45%。在全国各级政府大力发展医疗卫生事业的时代背景下，伴随着河南省整体经济水平的不断提升，河南省高度重视医疗卫生事业的财政投入，全省年财政医疗卫生支出总量不断增长，2009—2019年共计投入6 624.4亿元，年均增长率 34.2%。政府医疗卫生财政责任应兼顾总量提升与公平均衡的投入，深入探析河南省内各省辖市年财政医疗卫生支出的差异及其发展变化，对分析我国省域财政医疗卫生投入的发展及配置的公平均衡程度以及推进医药卫生体制改革具有重要的现实意义。本研究基于2008—2019年河南省数据，运用变异系数、泰尔指数、基尼系数，分析新医改以来全省18个省辖市年财政医疗卫生支出的演进趋势及空间差异，并提出改进建议。

1 资料与方法

1.1 数据来源

研究数据主要来源于《中国卫生统计年鉴》(2009—2012年)、《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2013—2017年)、《中国卫生健康统计年鉴》(2018—2020年)、《河南统计年鉴》(2009—2020年)，选取2008—2019年河南省18个省辖市(以下简称市)年财政医疗卫生支出、年人均财政医疗卫生支出、地区生产总值、人均地区生产总值、年财政总支出、年末常住人口数量等指标数据。

1.2 研究方法

1.2.1 变异系数

变异系数可以用来表示截面数据的变异程度，具有时间序列的人均财政医疗卫生支出截面数据可以反映人均支出的区域差异状况在一定时期内的发展演变。样本数据的变异系数减小，则说明数据间的差异程度缩小，数据分布更加均衡；变异系数增大，则说明数据间的差异程度扩大，数据分布趋于非均衡。

1.2.2 泰尔指数

泰尔指数(Theil)是测量某区域各种社会资源分配均衡性评价的重要指标，其值越低说明该区域社会资源分配均衡性越好[3]，该指数可以将总体的差异表现分解为组间差异和组内差异。研究依据河南省政府文件，把河南省18个市按地理空间布局的不同，分中原城市群、豫北地区、豫西豫西南地区和黄淮区域等4个区域进行比较。本研究中原城市群采用狭义的概念特指以郑州为中心，包括洛阳、开封、新乡、焦作、许昌、平顶山、漯河、济源在内的9个城市；黄淮经济区包括驻马店、商丘、周口和信阳4个城市；豫西、豫西南经济区包括三门峡和南阳2个城市；豫北经济区由安阳、鹤壁、濮阳3个城市组成。[4]利用泰尔指数测量河南省18个市年财政医疗卫生支出的区域差异，不仅可以测量总体差异程度，还可以测量4个经济区域间及内部差异，以及各部分差异对总差异的贡献率。

1.2.3 基尼系数

基尼系数是用来衡量一个国家的居民收入差距状况的指标，本文用其来研究财政医疗卫生支出规模的相对状况。一般认为，基尼系数小于0.2为绝对公平，0.20～0.29为比较公平，0.3～0.39为相对合理，0.4～0.59为差距悬殊，0.6以上则为高度不公平状态。[5]研究通过计算2008—2019年18个市年人均财政医疗卫生支出的基尼系数，分析新医改以来河南省18个市人均卫生财政支出的差异程度及变化趋势。

2 结果

2.1 2008—2019年河南省财政医疗卫生支出情况分析

2.1.1 财政医疗卫生支出

2008—2019年，河南省财政医疗卫生支出总量由2008年的132.28亿增长至2019年的938.54亿，增长6.1倍，年均增长率19.50%。四大区域中财政医疗卫生支出总量由高到低依次是中原城市群、黄淮经济区、豫西豫西南经济区和豫北经济区。中原城市群年财政医疗卫生支出由2008年的61.29亿增长至2019年的412.45亿，增长了 5.73倍，年均增长率18.92%；黄淮经济区年财政医疗卫生支出由2008年的39.96亿增长至2019年的314.16亿，增长了 6.86倍，年均增长率20.62%，是年均增长率最高的区域；豫西豫西南经济区年财政医疗卫生支出由2008年的16.25亿增长至2019年的116.61亿，增长了6.18倍，年均增长率19.62%；豫北经济区年财政医疗卫生支出由2008年的14.77亿增长至2019年的95.33亿，增长了5.45倍，年均增长率18.47%，是年均增长率最低的区域。分析同期各区域年财政医疗卫生支出占全省年财政医疗卫生支出比例的发展变化可知，中原城市群和豫北经济区所占比例分别由2008年的46.34%、11.17%降至2019年的43.95%、10.16%，整体呈降低趋势；黄淮经济区和豫西豫西南经济区所占比例呈增长趋势，分别由2008年的30.21%、12.29%上升至2019年的33.47%、12.42%。4个区域中黄淮经济区的年财政医疗卫生支出数量及占比的提升速度均位列首位(表1)。

2.1.2 人均财政医疗卫生支出

中原城市群2008—2014年人均支出高于全省平均水平，2015—2019年人均支出均未达到全省平均水平；黄淮经济区人均支出2008—2011年低于全省平均水平，2012年以来始终保持在全省平均水平之上；豫北经济区在2013、2014、2016、2017和2019年低于全省平均水平，其他年度高于全省平均水平；豫西豫西南经济区的人均支出水平在所有年度均低于全省平均水平。2008—2019年全省人均支出从140.26元增至973.62元，增长了5.94倍，年均增长率19.26%。中原城市群由153.96元增长至934.19元，增长了5.07倍，年均增长率17.81% ，是增长倍数最低的区域；黄淮经济区由124.47元增至1 064.75元，增长了7.55倍，年均增长率21.55% ，是增长倍数最高的区域；豫北经济区由145.73元增至913.65元，增长了5.27倍，年均增长率18.16%；豫西豫西南经济区由132.57元增至947.39元，增长了6.15倍，年均增长率19.58%。4个区域中，黄淮经济区、豫西豫西南经济区的增长倍数和年均增长率分别高于全省平均水平1.61倍、2.29%和0.21倍、0.32%，而中原城市群和豫北经济区的增长倍数和年均增长率分别低于全省平均水平0.87倍、1.45%和0.67倍、1.1%。同时，人均支出的年度变异系数由2008年的0.196降至2019年的0.134，整体呈现降低的趋势，说明新医改以来河南省人均年财政医疗卫生支出的区域差异呈现缩小的变化趋势(表1)。

表1 2008—2019年河南省财政医疗卫生支出情况

2.1.3 区域财政医疗卫生支出强度

学界多用政府医疗卫生支出占GDP比重表示区域财政医疗卫生的支出强度，反映政府承担医疗卫生财政责任的多少[6-8]，数值越大表示承担的财政投入责任越多，数值越小表示承担的财政投入责任越少。由表2可以看出，2008年以来，河南省与全国的财政医疗卫生支出强度均持续提高，全国财政医疗卫生支出强度从2008年的0.85%提高至2019年的1.66%，增长了0.95倍；河南从2008年的0.82%提高至2019年的1.82%，增长了1.22倍，且自2009年以来每年的支出强度均高于全国同期水平。2008—2019年4个区域的支出强度均持续提高，各自的增长幅度均高于全国与河南省的同期水平：豫西豫西南经济区增长了2倍，豫北经济区增长了1.65倍，黄淮经济区增长了1.44倍，中原城市群增长了1.33倍。比较横向数据，4个区域中黄淮经济区的年支出强度长期保持4个区域首位，中原城市群的年支出强度则长期保持4个区域的末位，豫北经济区与豫西豫西南经济区的年支出强度基本保持一致。2008—2019年黄淮经济区的年均支出强度达到了中原城市群年均支出强度的1.74倍，说明河南省各市政府积极扩大医疗卫生财政投入责任的同时，省内不同区域间、不同城市间的支出强度尚存在较大的差异。

表2 2008—2019年全国及河南省财政医疗卫生支出强度(%)

2.2 河南省财政医疗卫生支出区域差异分析

2.2.1 基于泰尔指数的区域差异分析

表3数据显示，2008—2019年河南省18个市年财政医疗卫生支出的总泰尔指数在0.001～0.009之间，整体处于较低水平，且2008年以来泰尔指数呈显著下降趋势，从0.009降至2019年的0.003。“十一五”后半期，从2008年的0.009降至2010年的0.002，“十二五”期间(2011—2015年)保持在平均水平0.002，“十三五”期间2016—2018年平均水平为0.002，表明新医改以来伴随着河南省及各市财政医疗卫生投入总量的大幅提升，全省18个市财政医疗卫生支出的区域差距不断缩小，配置的区域均衡性和公平性有了很大的改善，为进一步实现区域基本公共卫生服务均等化提供了坚实的政府财政保障(图1)。

数据分解结果显示(表3)，2008—2019年区域间差异的泰尔指数由2008年的0.002升至2009年的0.004，经历小幅波动最终降至2019年的0.001；区域内部差异的泰尔指数由2008年的0.007在经历小幅波动后最终降至2019年的0.002。这表明，新医改以来，伴随着河南省18个市年财政医疗卫生支出总差异的显著下降，4个区域间差异、区域内差异均呈现缩小趋势。4个区域间及区域内差异对河南省总差异的贡献率各有不同。2012—2015年区域间差异的贡献率低于10%，其余年份多集中在20%～30%；而区域内差异对河南省内总差异的贡献率有11个年份大于70%，其中2012—2015年大于90%，可见，区域内差异是地区总差异的主要影响因素。同时，2009—2019年区域内部差异对河南省18个市财政医疗卫生支出差异的贡献率分别是59.68%、76.68%、77.3%、92.7%、90.9%、93.2%、94.7%、78.8%、88.8%、70.6%、73.3%(表3)，区域内差异对总差异的影响经历了先升后降的发展过程。2008年省内总差异中78.7%来自于4个区域内部的差异，21.3%来自于区域间的差异；2009—2011年，区域间差异对总差异的影响力逐渐降低，区域内差异对总差异的影响逐渐加大，这一趋势延续至2015年，区域内差异对总差异的贡献度达到了94.7%；2016年以来，4个经济区域内部差异对全省总差异的影响开始下降。

表3 2008—2019年河南省财政医疗卫生支出的区域差异及贡献率

图1 2008—2019年河南省18个市年财政医疗卫生支出泰尔指数

比较4个经济区域的年财政医疗卫生支出泰尔指数可以发现，2008—2010年、2012—2017年以及2019年中原城市群的泰尔指数远远高于其他3个区域，在此期间中原城市群内部财政医疗卫生支出的差异是造成河南省各市年财政医疗卫生支出差异的主要因素；“十一五”“十二五”期间，中原城市群的内部差异在后半期均呈现降低趋势， “十二五”期间的发展趋势一直延续至2018年，2019年的泰尔指数又有提升，预示着中原城市群各市年财政医疗卫生支出进入新一轮“伴随着卫生财政支出总量的增加，区域内部差异先扩大后缩小”的发展过程(图2)。

图2 2008—2019年河南省4个经济区域年财政医疗卫生支出泰尔指数

2.2.2 基于基尼系数的差异分析

2008—2019年河南省18个市的人均年财政医疗卫生支出按各市人口分布的基尼系数由2008年的0.100降至2019年的0.068，各市人均年财政医疗卫生支出按各市人口数量分布的Gini系数均在0.2以下，且整体呈现持续减小的发展趋势(图3)。

图3 2008—2019年河南省18个市人均财政医疗卫生支出的Gini系数

3 讨论

3.1 新医改以来地方政府加大财政医疗卫生支出，为缩小区域差异提供了坚实的财力保障

新医改方案中明确了政府卫生投入的增长幅度：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”。[9]数据显示，2008—2019年，河南省的财政医疗卫生支出从2008年的145.47亿元逐渐提高至2019年的986.78亿元，增长了5.78倍，年均增长率19.01%；同期，河南省经常性财政支出从2 281.61亿元增长至10 163.93亿元，增长了3.45倍，年均增长率14.55% 。新医改以来，河南省积极贯彻执行新医改方案中卫生财政投入政策，省政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度2.33倍，年均增长率高4.46%，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重由2008年的6.38%提高至2019年的9.71%。河南省18市财政医疗卫生支出和人均财政医疗卫生支出的区域差异不断缩小，主要得益于河南省加大了财政医疗卫生支出。

3.2 省内市级政府承担医疗卫生财力投入责任的多少与其经济发展水平不相匹配

中原城市群内部财政医疗卫生支出的差异是造成河南省各区域年财政医疗卫生支出差异的主要因素。究其原因，可以从各个区域财政医疗卫生的支出强度年度数据窥见一斑，人均地区生产总值较低的地区相较于较高的地区承担了更多的医疗卫生财政投入责任。河南省18个市、四大区域中，平均财政医疗卫生支出强度最低的中原城市群与其他3个区域存在或大或小的差距,2008—2019年持续低于河南省平均水平以及全国平均水平；中原城市群本身包含的城市数量多(占全省地级市数量一半),且经济发展水平存在不同程度的差距，各市医疗卫生事业的财政支出强度存在较大差距。2008—2019年开封、平顶山、新乡、漯河四个城市的支出强度常年高于中原城市群的平均水平，而郑州、洛阳、焦作、济源、许昌5个城市的支出强度常年低于中原城市群的平均水平；GDP、人均GDP常年保持在河南省18个市前列的郑州、济源、洛阳、许昌，其区域财政医疗卫生支出强度常年位列全省18个市的末位，与其经济发展水平在全省的影响力不相适应，进而形成该区域人均地区生产总值在省内较为领先，而人均财政医疗卫生支出较为落后的局面。黄淮经济区的4个城市(商丘、信阳、周口、驻马店)人均GDP常年位列全省18个市的末位，其区域财政医疗卫生支出强度常年保持全省18个市的前列，该经济区尽管经济发展水平相对落后，但财政医疗卫生支出强度多年来保持在四大区域首位。

4 政策建议

4.1 科学制定省域内部财政医疗卫生支出预算

要进一步巩固新医改以来在医疗卫生财政投入方面取得的成效，重视省域内部财政医疗卫生支出存在的差异，严格按照国务院2018年出台的《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，结合区域一般公共预算收入、人口规模、老龄化水平、地区生产总值、卫生人力物力资源配置水平等因素，科学制定省内不同区域财政医疗卫生支出预算计划，做到从源头缩小差异，保证省域内部不同区域财政医疗卫生支出的公平性。

4.2 加强区域财政医疗卫生支出工作的监督与考核

差异的消除需要兼顾财政预算的科学制定与严格执行。要进一步提高省内财政医疗卫生支出预算的硬约束作用，加强对所辖区域财政医疗卫生支出在支出数量、效率等方面的全方位监督与考核，尤其是督促承担医疗卫生财政责任不到位的区域足额足量进行医疗卫生财政投入，保证有限的财政医疗卫生资金能够足额投放且高效使用。

4.3 充分发挥省级政府在财政医疗卫生支出方面的统筹及保障作用

消除财政医疗卫生支出差异是一个长期持续、渐进发展的过程。当前，努力消除均衡化过程中存在的差异，尚需要用好省级政府的财政统筹权，对投入较高的地市级政府可以适当控制财政医疗卫生支出规模的增长速度，对投入较低的地市级政府要积极帮助发现问题、解决困难，对财力薄弱的市县级政府强化医疗卫生财政的省内转移支付，充分发挥省级政府在区域医疗卫生财政支出管理中兼顾总量提升与区域均衡的统筹及保障作用。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。