基于疾病诊断分组的医院人力资源配置公平性与服务能力的初步研究

要鹏韬 杨楠 马丽 马千慧 谢娜

卫生人力资源是卫生事业发展中最具活力的力量，是保证卫生服务供给能力的关键因素。近年来，随着我国经济水平的持续上升，卫生人力资源总量也不断增加，但由于经济发展水平、医疗机构层级的不同[1]，人力资源的分布在各地区、城乡、机构及卫生人员群体间仍存在结构不平衡、分布不合理的问题，因此，需要各级政府、卫生行政部门根据区域特点及发展情况制定相应的资源配置标准，以提高经济欠发达地区卫生人力资源的可及性，改善医护人员分布不合理的情况[2]。目前，在我国国家医疗保险(简称“医保”)支付方式改革导向的背景下，按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)分配医保基金将是大势所趋。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。因此，从DRG角度开展医疗机构运行分析具有重要意义。

目前，对卫生人力资源配置相关研究多集中于区域性现状和公平性分析[3-4]，对于医疗机构内人力资源配置的研究还相对较少[5-6]。而了解医疗机构卫生人力资源的分布特征将直接影响到医院的成本管控、学科建设、能力发挥、医院发展等方面。结核病定点医院兼具专科医院和传染病医院双重属性，优化人力资源配置对于促进学科发展、提升运行效率的意义更为突出。基于此，笔者借助DRG的相关指标，以首都医科大学附属北京胸科医院为例，从卫生人力资源方面的运营效率和整体效益角度分析医院各科室间医师人力资源配置的公平性和服务能力，探讨加强医院人力资源管理和优化人员配置在提升医院运营效率和管理水平中的发力点与落脚点，以期在DRG付费时代到来之前为医院管理和相关研究提供一个新的视角。

资料和方法

一、资料来源

采用回顾性研究的方法，收集2017—2019年首都医科大学附属北京胸科医院主要科室(结核科、肿瘤科、胸外科)住院服务量、DRG权重和医师数。其中，住院服务量从“住院病案”中统计医院实际发生的服务数量；DRG权重数据来源于“北京地区住院医疗服务绩效评价平台”；医师数来源于医院人事部门统计的人员月度考勤结果，以“人月数”指标反映所在科室年度医师人力资源数量。其中，结核科包括A病区、B病区、C病区，肿瘤科包括D病区、E病区、F病区，胸外科包括X病区、Y病区、Z病区。各科的不同病区所诊疗病种并无差异性。

二、研究方法

分别从医院3个科室的住院服务量(住院服务人次)和DRG权重两个维度对其中的集聚度、集中指数、承载力系数等资源配置公平性评价指标进行计算，但本研究未进行各指标的综合计算，并不涉及各指标的权重问题。

2.集中指数(concentration index，CI)：该指数最初用于评价不同社会经济条件下的健康和卫生服务公平性[8]，可以从整体的角度作为一个整合的指标，反映医疗机构人力资源整体的配置情况，评价医院的人力资源配置公平性。本研究使用其测量不同科室的服务量与医师人力资源匹配的公平性，计算方法为根据服务量进行排序，分别计算累计服务量占比(Pi)和累计医师数占比(Li)，得到CI=(P1×L2-P2×L1)+(P2×L3-P3×L2)+…+(Pn-1×Ln-Pn×Ln-1)，其取值范围为-1～1，“0”代表绝对公平，“正值”表示医师人力资源分布在服务量高的科室，“负值”表示医师人力资源分布在服务量较少的科室。

3.承载力系数(Ri)：该系数是将人均服务数量进行标化处理后得到的指数，既反映了科室的服务能力，也能够体现科室的工作压力，是从工作负荷的角度反映了医疗机构的服务能力。一般情况下以期望服务能力指标矫正承载力系数，本研究以2017—2019年的医师人均服务量(M)为基准矫正承载力系数，得到Ri=Pi/[(Ti/12)×M]，其中Pi为科室i的当期服务量，Ti为科室i的当期医师考勤人月数(反应医师人力资源数量)，据此计算出每个科室2017—2019年每年的承载力系数。当承载力系数为1时，反映医疗机构的负荷与服务能力相同，<1代表医疗机构负荷较小、服务能力较弱，>1则说明医疗机构处于超负荷工作、服务能力较强[9]。

由于承载力系数这一指标比较综合，进行单纯的数据展示指导意义不大，故本研究主要是通过建立各科室“承载力系数-集聚度”象限分布图来定性展示医疗机构的负荷与服务能力，利用工作负荷和人力资源配置两个评价维度将科室进行分区展示，从住院患者数和DRG权重两个角度更加形象地反映各科室人力资源配置与服务能力的公平性。第一象限和第三象限表示人力资源配置程度和工作压力相对协调，表示集聚度和承载力系数呈正向关系，即人力资源与工作量呈现较为均衡的状态；第二象限表示集聚度较高但承载力系数较低，反映人力资源相对丰富；第四象限表示集聚度较低但承载力系数较高，反映人力资源相对短缺。同一象限内的不同位置也可反映两者的相对优势。

4.住院服务量：以住院患者数和该科室所有入组DRG患者的DRG权重两个维度评价。其中，DRG权重反映了各DRG组患者的疾病严重程度和资源消耗情况，计算方法为该DRG组患者所消耗的平均费用与所在地区患者平均费用的比值。本研究主要涉及平均权重，即为所有入组患者的权重加和后与入组患者例数的比值，可以从科室和医院两个层次来分别得到各自的平均权重。其中，1个DRG权重为1例患者的住院信息纳入DRG组后获得的权重。权重值越高，越说明该DRG组的费用或诊疗难度越大。

三、统计学处理

采用Excel 2013软件进行数据的分析和图形处理。由于分析的指标均为综合性指标，难以直接反映该科室的运行情况，故研究主要以更直观的图形展示各科室和科室内部间的比较结果。

结 果

一、各科室医师人力资源配置集中程度

2017—2019年，医院医师人力资源配置和服务量均有所上升，但不同类型科室间人力资源配置存在差异。结核科、肿瘤科、胸外科的住院服务量依次为12 505、16 831、12 137例次，总权重依次为14 690.60、13 904.75、14 638.01，医师工作人月数依次为1039.5、1219.8和892.0人月。具体见表1。

表1 2017—2019年某医院结核科、肿瘤科和胸外科总体服务量情况

(一)医师人力资源集聚度分析

2017—2019年，从住院患者数看，结核科集聚度平均值均>1，而肿瘤科和胸外科均<1，而同类科室的不同病区之间又各有不同。结核科中A病区和B病区医师人力资源集聚度均>1，且明显高于C病区，并且结核科整体人力资源集聚度三年来呈逐渐上升趋势；肿瘤科三年的集聚度变化不大，但D病区和F病区逐年下降，E病区逐渐上升，2019年时E病区已略高于临界值“1”；胸外科医师人力资源集聚度均值均略<1，但Z病区三年的集聚度均超出临界值，Y病区集聚度均<1且逐年下降，X病区逐渐上升且于2019年超过临界值。具体见图1。

图1 2017—2019年某医院科室医师人力资源按住院患者数评价的集聚度情况

从DRG权重看，各病区医师人力资源集聚度与按住院患者数评价的结果存在较为明显的差异，且病区间的差别更为清晰，肿瘤科都分布在集聚度>1的区域，胸外科也几乎全部分布在集聚度<1的区域，结核科虽然三年中均值均<1，但A病区集聚程度相对较高，B病区在2019年集聚度也超过了临界值，C病区则一直<1且有所下降。具体见图2。

图2 2017—2019年某医院科室医师人力资源按疾病诊断分组权重评价的集聚度情况

(二)集中指数分析

2017—2019年，对纳入研究的3个科室进行整体分析，从住院患者数和DRG权重角度看，发现集中指数均<0，显示较多的医务人员分布在患者较少的科室，存在一定程度的不公平。具体见图3。

图3 2017—2019年某医院科室医师人力资源集中指数

二、科室医师人力资源服务能力分析

2017—2019年，医院人均服务量整体有所提升，三年间医师人均服务患者例次数依次为149.47、155.11、168.34，人均服务DRG权重依次为149.07、167.50、176.10。见表2。

从2017—2019年住院患者数来看，肿瘤科和胸外科人均服务量增加较为明显，并且平均人均服务患者数也相对较多，分别为165.58例次和163.28例次，高于结核科的144.36例次，反映这两个科室工作压力较大；同时，D病区、F病区、Y病区的增幅较大，反映了同一科室这些病区的工作压力较大，见图4。从DRG权重上看，与从住院患者数的角度分析结果呈现的趋势相比，肿瘤科的人均服务权重明显低于其他两类科室。将人均服务权重与人均服务患者数对照观察，发现胸外科所有病区的变化均较明显，虽然从患者数量上与其他科室相差不大，但患者权重却相对较高(196.92)，明显高于结核科的169.59和肿瘤科的136.79。具体见表2和图5。

图5 2017—2019年某医院科室按疾病诊断分组权重评价医师人均服务量

表2 2017—2019年某医院结核科、肿瘤科和胸外科人均服务量情况

图4 2017—2019年某医院科室按住院患者数评价医师人均服务量

三、建立科室“承载力系数-集聚度”象限分布图

从住院患者数上看，可以看出3个科室大部分落在第二象限和第四象限。结核科主要落在第二象限，反映人力资源相对丰富，但C病区从2018年和2019年均落在第四象限；肿瘤科和胸外科多数落在第四象限，反映人力资源相对短缺，但Z病区2018年和2019年落在了第二象限，见图6。

图6 2017—2019年某医院科室按住院患者数评价医师人力资源配置公平性分析

从DRG权重角度上看，3类科室呈现出较为明显的象限区分，结核科较为集中地围绕在均衡点附近(集聚度=1，承载力系数=1)，人力资源配置相对较为均衡；肿瘤科主要分布在第二象限，表示集聚度较高但承载力系数较低，说明人力资源相对丰富；胸外科主要分布在第四象限，表示集聚度较低但承载力系数较高，说明人力资源相对短缺，但三年来人力资源集聚度的变化较小，而承载力系数逐年明显增加，反映其工作压力不断升高，见图7。

图7 2017—2019年某医院科室按疾病诊断分组权重评价医师人力资源配置公平性分析

讨 论

人力资源的配置受到政策法规、现实需求、场地条件等多因素影响，进一步多维度、深层次地探索对如何完善人力资源配置、评价配置效率、提升使用效能、推动医院高质量发展具有重要意义。基于公立医院发展的新形势、新要求，本研究从住院服务例次和DRG权重两个维度对人力资源的配置现状及其优化方式进行评价，为DRG付费背景下DRG权重评价人力资源配置所面临的困难提供了参考。

一、科室、病区间医师人力资源配置存在明显不均衡

医院人力资源数量与质量匹配合理、人才知识结构优化、激励措施完善密不可分，是医院提升医疗服务质量、增强自身核心竞争力的关键手段，是促进医院改革和发展的决定性因素。2017—2019年，我院三类主要科室及其不同病区的医师人力资源的集中程度与工作压力呈现出较为明显的差异。

首先，从不同类型科室层面上看，相较于其他两类科室人力资源，胸外科无论在住院患者数还是DRG权重，均表现为集聚程度较低、工作压力偏高；而结核科与肿瘤科的人力资源配置与分析视角有较大关系，如结核科医师人力资源从DRG视角看，其集聚度低于住院患者数视角，而工作压力高于住院患者数视角，这与结核科患者DRG权重相对较高有关；相反，肿瘤科从住院患者数的角度看提示“人少活多”，而从DRG角度则为“人多活少”，认为肿瘤科人均服务住院例数一般多于其他科室，但其患者所属DRG权重较低，导致医师服务的人均患者权重较另外两类科室更低。这种收治患者DRG权重的差异导致了结核科和肿瘤科在两个分析维度下人力资源配置出现了明显差异。如果从传统的服务量视角看，结核科的人力资源压力整体上比肿瘤科轻一些，而从DRG权重角度看，肿瘤科的人力资源要相对“富足”一些，这与科室医师人力资源服务能力部分的分析结果也是相呼应的。根据DRG付费原则，DRG权重与医院收入呈正比，意味着实施DRG付费后，一位医师对于医院经济效益的贡献与其收治患者的DRG权重的总和直接相关，既要提升患者数量也要关注患者权重。在人力资源配置与使用上，收治患者权重本身就比较低的科室，如肿瘤科，更应该关注收治患者数量与DRG权重的均衡，根据患者的权重情况，合理安排诊疗进程，确保实际的医疗资源消耗少于或等于相应DRG组的标准，通过提高患者周转速度来提升医师的人均DRG权重产出及人力资源配置效率；而对于结核病科室来说，由于结核病治疗的特殊性，应从住院费用结构分析入手，减少出院带药、合理安排检验检查和用药方案，优化费用结构，逐步降低患者医疗费用。

其次，从病区层面上看，同类科室的不同病区人力资源配置的差异同样较为明显。由于不同类型科室的诊疗病种类别差异，很难做到横向比较，而同类科室诊疗病种相似，具有可比性，进行病区间横向对比也有利于进一步开展内部控制和绩效管理。如结核科的3个病区在住院患者数和DRG维度的变动方向较为一致：A病区相对工作压力较轻、医师人力资源相对充实，但也在逐渐向工作压力增加的趋势发展，可以在象限分布中看到，A病区在第二象限逐年向第四象限方向变化；而B病区与A病区相反，在2017年和2018年医师人员相对紧张、工作压力较大，2019年时却呈现出工作压力减轻、人员充实的情况；但C病区无论从住院患者数还是DRG角度看，均处于第四象限，呈现出医师人员紧张、工作压力大的状态，且工作压力不断增加。观察肿瘤科情况，发现E病区和F病区分布区域较为相近，但D病区与两者相比工作压力“稍显轻松”。而胸外科的Y病区在2019年无论从住院患者数还是DRG权重角度都是所有纳入研究病区中工作压力最大的病区，其次是X病区，多位于第四象限，工作压力也相对较大，而Z病区从住院患者数角度看工作压力相对较轻，但从DRG角度看与X病区工作负荷相近。故认为，基于不同科室的评价结果，尤其是两个维度的分析结果出现差异时，基于DRG付费政策的分析可为不同科室的人力资源配置提供新的思考与策略，在传统的服务量和经济收入产出的角度之外，对科室人力资源投入考核的维度需要增加DRG这一相对科学的维度，将疾病的诊疗难度纳入人员配置的考量；而同类科室由于诊疗病种相近，两个维度分析出的结果应是接近的，可以较为直观地了解到同类科室中各病区的人力资源负荷情况，可以作为科室人员调整和建设的重要依据，应注重人力资源的均衡配置和使用效率的考核，作为科室人员招聘和增员的重要参考。

二、对提高人力资源公平性和工作效率的建议

根据相关研究，在医疗机构中，尤其是公立医疗机构，人力资源管理尚未从传统的管理模式中走出来，还存在一定程度的人员冗余、岗位责任不清、考核简单、开发不足、使用效率低下等问题[10-11]。在进入DRG付费时代以后，医院收入与DRG权重等指标紧密相关，人力资源的配置也应与DRG相关指标相结合。首先，对于收治患者DRG权重相对较低的科室，建议深入分析DRG支付标准和挖掘医疗数据，从降药降耗、缩短住院日入手优化诊疗方案、提高床位周转率，进而增加收治患者数量和诊疗效率；DRG权重也反映了疾病的诊疗难度，对于收治患者DRG权重相对较高的科室，人力资源的配置在关注服务患者数量的同时，更需要关注患者诊疗难度提高带来的人力资源使用压力的升高，尤其是结核类科室兼具DRG权重较高和传染病的双重属性，面临的人员配置压力更加繁重。再次，对于同类科室的人力资源考核，可以根据病区的工作负荷定期进行人力资源配置的优化调整，尤其是部分工作负荷比较大的科室，需要做好人力资源的统筹协调。最后，建立人力资源管理信息系统，将传统的人力资源管理信息与临床业务和科研工作相整合，为人力资源管理决策提供丰富而准确的依据。

本研究也存在一定局限，仅对基于DRG的医院科室间人力资源配置的公平性和服务能力进行了初步研究，未对影响人力资源配置的公益性、患者需求、学科布局、医院发展战略等综合因素进行分析，也未对重大传染病的DRG入组、死因权重高的疾病各项付费权重进行探讨，未能顾及各级各类医院收治病种不同、医保支付率不同，可能对其他医院学科的DRG权重的指导作用有限。希望在今后的研究中进一步完善。

综上所述，本研究基于集聚度、集中指数、承载力系数、人均服务量等指标，从住院患者数和DRG权重两个视角，对医院科室间、病区间医师人力资源配置的公平性和服务能力进行了分析，发现医疗机构内部不同服务单元之间存在较为明显的人力资源配置不均衡现象。在DRG付费时代，DRG可以在医保付费之外作为一项有力的工具为改善医保支付提供帮助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献要鹏韬：负责论文的撰写与修改；杨楠和马千慧：负责数据的收集、分析，以及相关资料的整理；马丽：负责论文修改；谢娜：负责研究的整体设计和论文修改