非活动性与活动性肺结核的CT表现分析

李春华 刘雪艳 唐光孝 舒伟强 王媱 王佳男 郑娇凤 李咏梅 吕圣秀

肺结核活动性的判断是结核病诊疗工作中不可或缺的环节，但如何界定和判断仍存在困难。2018年实施的《WS 196—2017结核病分类》[1]中包含了“非活动性结核病”这一类型，但依旧缺乏对非活动性肺结核影像学评价的统一认识。虽然胸部X线摄片(简称“胸片”)是肺结核影像学检查的常规手段，但CT扫描可以更清晰地显示肺结核病变的影像学特点，且随着CT设备性能的不断提高，CT扫描已成为肺结核诊断和鉴别诊断的重要技术，通过CT影像评价肺结核病灶的活动性状态的价值日益突出[2-3]。笔者通过对比分析非活动性和活动性肺结核患者的CT影像学资料，总结非活动性肺结核的CT表现特征，为提高医务人员对非活动性肺结核影像学表现的认识提供参考。

资料和方法

一、研究对象

1.资料收集：采用回顾性研究的方法，搜集2020年8月至2021年7月重庆市公共卫生医疗救治中心诊治的非活动性肺结核患者181例(非活动组)和活动性肺结核患者166例(活动组)。其中，非活动组男性109例(60.2%)、女性72例(39.8%)，年龄范围为16～78岁，中位年龄[M(Q1,Q3)]为36(26，53)岁；活动组男性89例(53.6%)、女性77例(46.4%)，年龄范围为13～82岁，中位年龄为33(24，49)岁，两组患者性别及年龄的差异均无统计学意义(χ2=1.542，P=0.214；Z=-1.886，P=0.059)。其中，活动组细菌学检测阳性者76例，非活动组无细菌学检测阳性者。肺结核诊断符合《WS 288—2017肺结核诊断》[4]。

2.入组标准：(1)非活动组需同时满足以下条件：①经规律抗结核治疗疗程期满且治疗期间连续两个月细菌学及分子生物学检测阴性；②均进行过胸部CT检查；③疗程结束后随访6个月以上胸部CT检查病变无变化。(2)活动组需同时满足以下条件：①被诊断为肺结核或正在接受抗结核药物治疗的肺结核患者；②细菌学、病理学或分子生物学检测阳性；③有肺结核相关临床症状或体征；④均进行过胸部CT检查。两组均排除CT检查图像质量不符合诊断要求者；合并肺部肿瘤、尘肺及肺部其他疾病者；HIV阳性、糖尿病或服用免疫抑制剂者。

二、研究方法

1.实验室检查：采用改良罗氏培养基进行菌株培养，采用比例法进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

2.影像检查：采用美国GE公司Optima CT 680 Expert 64排螺旋CT机、日本东芝公司Aquilion 16排螺旋CT机进行胸部平扫。患者仰卧位，深吸气后屏气状态从肺尖扫描至肺底肋膈角水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流采用自动毫安秒。层厚及层距均为5 mm，螺距为0.985，矩阵为512×512。

三、CT图像分析及评估

由两名放射科主治以上医师采用双盲法分别分析所有CT图像并达成一致。分析内容包括：病变部位、受累范围、分布、形态、病变边界、空洞壁的情况(分为薄壁、厚壁、无壁空洞)、是否钙化、肺实质病灶形态(树芽征、小叶中心性结节、小片状实变影、纤维条索影、钙化影、硬结性病变)，以及并发毁损肺、支气管扩张、支气管壁增厚、胸膜增厚、胸膜外脂肪增厚、胸腔积液、淋巴结肿大、肺气肿/肺大泡及肺外结核等。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以“发生率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，当1≤T<5且n≥40时采用连续性校正的χ2检验，当T<1或n<40时则采用Fisher精确概率法。非正态分布的计量资料采用秩和检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的病灶分布

非活动组与活动组结核病变在各叶均有分布，均以双肺上叶为著，且差异均无统计学意义(P值均>0.05)。但活动组病变在右肺中叶及双肺下叶的发生率(68.7%～71.1%)均高于非活动组(P值均<0.05)。非活动组病变累及1叶、2叶者的比例均高于活动组(P值均<0.05)，而活动组病变同时累及5叶者的比例高于非活动组(P<0.05)。具体见表1。

表1 病灶发生部位在两组患者中的分布情况

二、两组患者的CT表现

非活动组的CT表现以边缘清楚的支气管扩张、空洞边缘清晰、薄壁空洞、胸膜增厚、胸膜钙化、硬结性病变、纤维条索影、斑片内钙化及边界清楚的结节为主(图1～5)，其发生率均高于活动组(P值均<0.05)；而活动组多表现为小片状实变影、磨玻璃影、充气支气管征、干酪性病变、厚壁空洞、空洞内壁不光整、空洞周围卫星灶、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大、肺外结核、结节及小叶中心性结节和树芽征等支气管播散等征象(图6，7)，其发生率均明显高于非活动组(P值均<0.05)。非活动组中的胸腔积液仅为1例(0.6%)，且为包裹性积液；树芽征表现有33例(18.2%)，但边界均较清楚(图8，9)；肺外结核有4例(2.2%)，包括结核性腹膜炎1例、肾结核1例、脊柱结核2例。而活动组肺外结核有32例，其中颅内结核发生率最高[43.8%(14/32)]，其次为颈部淋巴结结核5例、腹部结核5例、泌尿系结核1例、脊柱结核7例。另外，两组在小叶间隔增厚、网状影、空洞壁钙化、肺不张、支气管壁增厚、毁损肺、肿块及结节周围晕征等表现上的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。具体见表2。

表2 不同CT表现在两组患者中的分布情况

续表2

图1、2 男，51岁，非活动性肺结核，停药3年复查。图1可见双肺多发小叶中心性结节及腺泡样结节影，边界清晰，双侧少许胸膜增厚粘连；图2 CT纵隔窗见双肺结节散在钙化，肺门及纵隔淋巴结部分钙化 图3、4 女，30岁，非活动性耐多药肺结核，停药13个月复查。图3可见双肺散在边界清晰的小叶中心性结节、树芽征及纤维条索影，以及少许边缘清楚的支气管扩张、右侧胸膜增厚粘连、树芽征部分钙化；图4显示右肺下叶不张，内见结节状钙化灶 图5 男，36岁，非活动性肺结核，停药24个月复查。可见右肺上叶薄壁空洞，周围见纤维条索及结节状卫星灶，边界清晰，部分钙化，邻近胸膜增厚粘连，左肺见毁损腔 图6、7 女，26岁，活动性肺结核，抗结核治疗1个月。图6可见双肺上叶及右肺下叶散在边缘模糊的小片状实变影、小叶中心性结节及树芽征；图7可见左肺下叶干酪性肺炎及无壁空洞形成 图8、9 女，34岁，非活动性肺结核。图8为停药时检查，右肺下叶见边界清晰的条索及支气管嵌塞及支气管壁增厚；图9为停药半年后复查，病变无变化

讨 论

本研究发现，非活动性肺结核与活动性肺结核在病灶分布和CT表现上有较大差异。活动性肺结核的CT表现主要以小片状实变、边界模糊的小叶中心性结节、树芽征、厚壁空洞、胸腔积液等为主，而非活动组CT表现主要以边缘清楚的支气管扩张、薄壁空洞、钙化结节、硬结性病变、纤维条索影等为主，残存的病变以增殖纤维化改变为主，这与较多文献报道一致[5-12]。虽然两组在双肺上叶等典型结核病分布区域均在70%以上，有相似之处，但活动组病变分布更广泛，中下叶分布近80%，而非活动组病变分布在中下叶者仅40%左右；另外，非活动组病变在5个肺叶以上均有分布者仅占21.5%，而活动组则达到48.2%，这些均表明非活动组病变累及范围更局限于上叶分布，中下叶累及较少，而活动组各叶分布较广泛、均衡。这可能与肺结核的病理基础改变以渗出、增生及坏死性病变为主，且在肺内常混合存在，后期更易钙化、纤维化有关。在活动性肺结核早期，结核分枝杆菌毒力强，机体抵抗力差，病变常以炎性渗出实变为主，随着病情发展，可发生坏死，容易经支气管播散。而本研究中活动组患者多为痰菌阳性的住院患者，病情较重，渗出实变或支气管播散病灶较多，因此病变分布更广泛。而非活动组的炎性渗出性病变多数已吸收，病变范围相对局限。

结核性空洞是干酪样物质坏死液化后经支气管排出而形成，由内向外依次为干酪组织、结核性肉芽组织及成纤维细胞，外层可能合并薄层的肺不张[13]。在活动性与非活动性肺结核病灶中都可见到空洞的存在，但两者空洞的表现却明显不同。本研究中非活动组的空洞发生率为16.6%，且以薄壁空洞为主(73.3%，22/30)，空洞内壁更光整(86.7%，26/30)、边缘更清晰(70.0%，21/30)、空洞周围卫星灶更少见(33.3%，10/30)，而卫星灶的边界多更清楚。而活动组空洞的发生率更高(27.1%)，其中84.4%(38/45)表现为厚壁空洞，空洞边缘清晰者仅为4.4%(2/45)，且91.1%(41/45)的空洞周围伴有卫星灶，边缘多模糊，这与非活动组在抗结核治疗后空洞及周围炎性渗出明显吸收、空洞壁的干酪坏死排出、空洞壁成纤维细胞逐渐增多而形成薄壁纤维性空洞有关[13]。而卫星灶是空洞经邻近支气管引流过程中引起的支气管播散灶，随着抗结核药物的治疗，其不断被吸收、减少，未完全吸收的病变则以增生、硬结甚至钙化的形式存在。

小叶中心性结节和树芽征是活动性肺结核的重要征象[8-11,14]，但在非活动性肺结核中也可持续或长期存在，只是这些结节和树芽征的边缘更清楚或发展为硬结或钙化性病变。有研究发现，在完成抗结核疗程并治愈的患者中仍有10%左右的小叶中心性结节及树芽征等“活动性征象”残留[15]，而本研究中非活动组的小叶中心性结节及树芽征分别占41.4%和18.2%，均高于文献报道，但其边界均较清楚。这可能与研究患者多是病情较重的转诊患者，肺内病变分布广泛，导致在治疗结束后仍有较多病灶残留有关。因此，观察结核病活动性与非活动性CT征象时，除了要关注其形态改变外，更要注意其边缘和密度的变化，若边缘逐渐清晰、密度逐渐升高，则提示病变由活动性向非活动性发展。

淋巴结肿大也是活动性肺结核常见征象之一，但在非活动性肺结核中也有钙化或部分钙化的淋巴结表现，本研究非活动组的纵隔淋巴结肿大率有18.8%，其中91.2%(31/34)伴有淋巴结钙化，而少数未钙化淋巴结则需要通过长期随访观察其有无变化来确定其活动性，若增强后有环形强化或边缘强化，则提示活动性可能更大。

活动性与非活动性肺结核的CT征象是一个动态演变的过程[6,14-15]。肺结核在治疗过程中，其活动性征象会逐渐降低或减少，不能吸收的残余病变会逐渐转变为非活动性征象[7]。因此，在抗结核治疗初期，病变以活动性为主，表现为渗出、实变、小叶中心性结节及树芽征等；在治疗中后期，活动性与非活动性征象并存；在抗结核治疗后期或停药复查阶段，基本以非活动性改变为主，其间可夹杂少量活动性结核病征象，但病变在原有基础上仍可进一步吸收[15-16]。有报道发现，在抗结核疗程结束时多数病灶会明显吸收，但仍有约35%的患者会残存一些活动性征象[17]，但这些征象可能也会在后续随访中逐渐减少甚至消失，或表现为纤维化等非活动性征象，这表明在治疗结束后看似活动性的征象并不能代表结核分枝杆菌的活动性，而是残存病变向非活动性征象转变过程的一种表现，这与抗结核治疗后肺部炎性病变的吸收往往滞后于结核分枝杆菌的有效杀灭有关[6,17]。部分患者在CT表现为 “非活动”征象时细菌学检测却为阳性，常规CT检查并未发现支气管播散灶等活动性肺结核CT表现，认为可能与病变轻微、支气管壁形态改变不明显、管腔内也没有增生及渗出情况有关[12]，而需要薄层CT及图像后处理并进行动态观察方能发现较小的支气管异常改变或后续活动性征象。此时不能以单次的“非活动性”CT表现就轻易做出非活动性肺结核的诊断，更需要通过随访观察来判断其活动性。

钙化、纤维化及边缘清楚的支气管扩张也是诊断非活动性肺结核的主要影像学标志[5-6,14-17]。结核分枝杆菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可诱导单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞的聚集，导致肉芽肿形成、包绕，最终在肉芽肿内部或周围发生纤维化及钙化[18]。本研究中非活动组结节钙化性病变达34.8%，边界清楚的纤维化条索影达89.0%，高于文献报道[15-16]，这可能与本院收治患者多数病情较重，肺内病变广泛，当病变全部转为非活动时，早期残留的病变已形成纤维化及钙化有关。尽管如此，钙化病灶的内部仍然可能有结核分枝杆菌的残留而处于潜伏感染状态，存在再次激活而发生内源性复燃的风险，尤其是肺部广泛纤维化和较大钙化病灶的患者发生活动性肺结核的风险更是明显上升[19-21]。因此，当非活动性肺结核患者残留钙化及纤维化病变时仍需定期复查，以降低发展为活动性肺结核的风险。

综上，非活动性肺结核病变分布多见双肺上叶，而较少累及中下叶；CT表现为纤维条索、钙化灶、边界清楚的结节、边缘清楚的支气管扩张及胸膜增厚钙化等，与活动性肺结核CT表现有明显不同。CT检查不但能判断肺结核的活动性，定期随访复查还能观察到病灶变化和发现病灶复发。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李春华：影像分析、论文撰写；刘雪艳和王瑶：影像资料搜集；唐光孝：研究质量监察；舒伟强：影像分析；王佳男：统计学分析；郑娇凤：数据整理、保管；李咏梅：研究指导；吕圣秀：研究设计