芪冬活血饮加减治疗肺间质纤维化的临证经验

徐俪颖 蔡宛如 王会仍 赵玮

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第二医院

肺间质纤维化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）是由各种不同致病因素通过直接损伤或由免疫系统介入，引起弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱，进而导致的以肺间质纤维化炎症为主要病理特征的疾病。该病严重影响肺通气和换气功能，最终引起呼吸功能衰竭而导致患者死亡[1]。目前临床治疗该病，多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物等，疗效不佳且不良反应明显，容易抑制机体免疫力，从而继发感染[2-3]。

在中医学角度上看，PIF临床主要以进行性加重的呼吸困难、呼吸表浅、憋喘、干咳为表现，属于“肺痿”和“肺痹”范畴[4]。王会仍教授系第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医五十载，致力于呼吸系统疾病的中西医诊治及基础研究，积累了丰富的临床经验，尤其对于PIF的诊治经验独到。笔者有幸跟随王师侍诊，受益匪浅，现通过案例详述总结王师诊治PIF的经验，以飨读者。

1 病因病机

1.1 气阴不足 PIF病因病机复杂，历代医家看法不一，但一致认为气阴亏虚、肺失清肃是肺痿发病的内在因素。《黄帝内经》论及肺痹，认为因少阴不足、房劳伤肾、风寒湿邪入舍于肺而成。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》详尽地论述了肺痿的基本病机，并把产生虚热的原因归结于“重亡津液”，肺胃气阴两虚，虚火灼伤肺叶，或肺中虚冷所致。戴思恭在《推求师意》中则指出肺痿的基础在于气虚：“虚寒肺痿……惟气虚不能制约其水道之行也。”[5]李用粹[6]在《证治汇补·胸膈门》中指出肺痿病因为“津液重亡”。叶天士[7]则究其病因为“津枯液燥……为津亡而气竭也”。因此，外邪侵袭人体，首犯高位之肺，日久不能消散，肺内气阴受损，肺失濡润而痿；或饮食七情、劳损误治等内因伤及肺脏，气逆气消气虚，肺内津液亏耗，肺叶痿弱不用，终致肺痿。

1.2 热毒熏蒸 肺痿虽以本虚为主，在于气虚、津亏，但在其疾病发展过程中，多虚实夹杂，其中热毒熏蒸则是气阴亏耗的重要病机。肺为华盖，喜润勿燥，热为阳邪，易耗气伤津，首先犯肺，正如尤怡[8]《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气》中所言“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿”；陈平伯曾明确指出“大江以南，病温多而病寒少”[9]163，且“热毒内壅，络气阻遏”[9]169。正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒化，变从毒起，瘀从毒结”[8]。

1.3 痰瘀互阻 气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀；津为阴液，阴液耗损，阴虚火旺，虚火灼津为痰，痰阻血行，痰凝气滞，气滞血瘀，血瘀津停，故痰瘀多互结。因此，肺之气阴亏虚日久，继之则生痰瘀互阻之征，故“久病入络”“久病多瘀”“久病多痰”。

王师总结前人所言，并不拘泥于古人“肺痿无实证”的观点，结合自身经验，认为该病由多种致病因素导致气血津伤，由肺及脾肾二脏是其病机发展的必然转归，因而其病位在肺、脾、肾三脏；病性则有本虚标实、虚实夹杂之分；病理因素为痰、瘀、热。王师以为该病病初及气，久则伤及阴血，有一定的发病规律：发病之初致病因素侵袭入内，损伤正气，正虚不运，痰瘀内生，蕴久化热，灼伤津气，加之激素等西药的使用，“壮火食气”，加重正气损伤，痰热瘀结，蕴肺阻络，恶性循环，周而复始，导致正虚邪实，故见动则喘息，乏力干咳，胸闷低热，唇甲紫绀，舌质紫暗，脉细涩等症状。综上，热毒痰瘀阻滞肺络，脏腑经络痹阻不通，气血津液亏耗是PIF发病的病机关键。

2 临证心法

鉴于对PIF病机的认识，王师在临床上将益气养阴、清肺化痰、祛瘀通腑作为基本治疗方法，并取得了一定的临床疗效。

2.1 气阴同补 PIF病程较长，其病源于肺虚，肺气亏虚，卫外不固，复加粉尘、烟雾、真菌、曲霉、病毒、毒性气体、有毒农药、药物等外邪从口鼻、皮毛而入，留滞于肺内，损伤肺脏而致发病，外邪入里郁而化热，久则耗气伤津，津伤则热，病情愈下，循环往复。因此，气血津液亏耗是该病的发病根本，而肺为清脏，喜润恶燥，故王师以益气养阴之法贯穿本病发展始终，常选黄芪、太子参、红景天等益气，麦冬、南北沙参、百合、淮山药、五味子、石斛等养阴。其中，百合作为一种药食同用之品，内含少量秋水仙碱，能抑制纤维细胞增殖因子的产生，从而减轻肺泡间质水平损害，尤适用于PIF疾病早期。而红景天药性平和，既能润肺补肾，又能理气养血，可明显缓解患者缺氧状态，改善其肺功能，提高免疫力，王师亦惯用之。

2.2 肺肠同清 肺气亏虚，则肺失宣降，气机壅滞，上逆而咳喘，且肺之清气乃宗气生成之要素，其气亏虚，则宗气不足，各脏腑机能下降，更易外感受邪；此外，“肺与大肠相表里”，正虚生热，痰热蕴肺，传入阳明，与肠中糟粕相结，燥屎内停，腑气不通，浊气不得下泄而上熏于肺，气急升而不降，上逆而喘。因此，王师主张肺肠同治，治气宣肺同时不忘清热治肠。“治肺”益气之余，尚以麻黄、桔梗、前胡、桑叶等宣发肺气，以杏仁、白前、紫菀、款冬花、枇杷叶、苏子等肃降肺气，两者合用，一升一降，肺气得以宣降而顺；“治肠”以通腑降浊为主，选用大黄、虎杖、川朴、桃仁、杏仁等。王师喜用虎杖，该药微寒，味微苦，现代药理学研究证实其具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗纤维化等广泛药理作用，在清肺散瘀、化痰止咳的同时，亦可泻热通便，故擅治PIF。

2.3 气血同行 心肺同居上焦，心主血，肺主气，肺气朝百脉，助心行血；心血载肺气，维持呼吸。肺病则肺气亏虚或肺气壅滞，无力推动血脉，则见心血瘀滞，心肺同病，久病必瘀。因此，PIF患者在咳嗽咳痰、喘息气急的同时，常常并见胸闷、唇绀、舌暗有瘀点、脉涩等血瘀症状。王师治疗该病时，主张气血同治，在治肺的同时，兼顾活血化瘀，多用丹参、全当归、川芎、赤芍、地龙、地鳖虫、穿山龙、虎杖、降香、石见穿等。其中，王师对穿山龙的运用见解独到，该药含多种甾体皂苷，其中薯蓣皂苷与甾体激素类药物结构相近，药理作用类似于糖皮质激素，但无糖皮质激素样不良反应，可止咳化痰、活血化瘀，治疗PIF疗效明显[10]。

综上所述，王师认为PIF的本质为气阴两虚，而痰热、瘀血为该病的重要病理因素，故益气养阴、活血化瘀、通腑泄热均不可少，气阴得益，热清痰逐瘀消，病情方可和缓。

3 方药解析

针对PIF的病因病机，王师创立了“芪冬活血饮”用以治疗，获得良效。芪冬活血饮由杏仁10 g，浙贝10 g，桑白皮12 g，百合15 g，太子参20 g，麦冬12 g，黄芪30 g，红景天6 g，金蝉花6 g，穿山龙15 g，金荞麦30 g，虎杖15 g，化橘红6 g，茯苓15 g，五味子6 g，淮山药15 g，白术10 g，甘草6 g加减而成。

方中以生脉散合四君子汤（太子参、麦冬、五味子、茯苓、白术）配合黄芪、百合、山药益气养阴，共奏气阴双补、扶正固表之功，使正旺而邪去；虎杖清热解毒、化湿祛瘀、通腑泄下，瘀去则脉通；红景天、穿山龙活血化瘀、润燥滑肠；结合杏仁、浙贝、金蝉花、桑白皮、金荞麦、化橘红宣肺平喘、化痰止咳；甘草调和诸药，全方共奏益气养阴、活血行滞、止咳平喘之效。王师主张益气养阴以扶助正气，使正旺而邪去；清热祛瘀可消除体内瘀滞，改善肺循环，使肺血流量增加，从而能够改善通气/血流比例，提高肺的通气、换气功能；通腑泻下可降低氧自由基，减轻炎症反应。

4 验案举隅

患者，男，42岁，因“咳嗽气急3个月”于2009年8月5日初诊。患者3个月前无明显诱因下出现咳嗽气急，并逐渐加重，气急动则尤甚，咳嗽尚轻，以早晚阵咳为主，无咳痰咯血，无胸闷胸痛，无心悸黑矇等。曾在北京某医院住院诊治，经肺部计算机断层扫描及肺功能等相关检查诊断为“PIF，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”，予糖皮质激素治疗，目前仍口服强的松30 mg·d-1，气急有所减轻，但活动后仍明显，咳嗽如前，尚轻无痰，以早晚阵咳为主，伴咽喉干燥。病来神疲体乏，纳寐尚可，便干尿畅。听诊：两肺可及捻发音，以右肺为甚。舌淡苔薄有瘀点，脉细弱。西医诊断：PIF，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎；中医诊断：肺痿，证属气阴不足、痰瘀交阻。治拟益气养阴化瘀、化痰通络平喘，拟方芪冬活血饮加减，处方：黄芪30 g，太子参30 g，红景天15 g，麦冬12 g，五味子6 g，南北沙参（各）15 g，当归12 g，川芎12 g，杏仁10 g，川朴10 g，桑白皮15 g，炙苏子12 g，野荞麦根30 g，虎杖根20 g，三叶青15 g，穿山龙15 g，山药15 g，甘草6 g。 共7剂，日服1剂，分两次服用，同时嘱患者避免劳累。

2009年8月12日二诊。服药7剂后，气急减轻，咳嗽较少，咽干缓解，大便干燥，随证加减，去桑白皮、川朴，加瓜蒌皮15 g、苁蓉12 g，增加虎杖根剂量为30 g。继服7剂，日服1剂，分两次服用。

治疗2个月后，该患者咳嗽、气急明显好转，强的松减至5 mg·d-1。

按：PIF在中医学中可归属于“肺痿”范畴，王师破古人“肺痿无实证”的观点，提出本病属本虚标实、虚实错杂之证。多因外邪侵犯，伤及正气，正虚邪盛，邪气伤肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，痰瘀互结，且该类患者长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，易致机体御邪能力下降，故而形成本虚标实的病机。本例患者咳嗽日久，肺气耗伤，宣肺失宜，故气短不续、神疲乏力；肺气亏虚，气不化津，津亏失润，灼津生痰，故干咳少痰、大便干燥、口干咽燥；痰阻肺络，血滞瘀阻，肺痿乃成，舌脉均为气阴不足、痰瘀交阻之象，治拟益气养阴化瘀、化痰通络平喘。王师立法选药时，遵循以下原则：宜清肺不宜燥肺、宜甘寒不宜苦寒、宜滋阴不宜助阴、宜补气不宜破气、宜降气不宜升气，故拟方芪冬活血饮加减，方中黄芪、太子参、麦冬、五味子、南北沙参、山药益气养阴，杏仁、桑白皮、炙苏子、野荞麦根、三叶青等清热润燥，辅以穿山龙、当归、川芎、红景天等活血化瘀，川朴、虎杖根、瓜蒌皮、苁蓉理气润肠通便。

5 结语

中医认为，肺为“华盖”，诸邪来袭，首先犯肺，而致气虚，且肺为清虚之体，喜润恶燥，故肺病常有肺阴不足，而见干咳喘促甚有咯血等气阴两虚之貌；肺为脏属阴，大肠为腑属阳，两者互为表里，肺气宣发肃降、主行水，促进大肠传导糟粕、主津，大肠之气下行，亦助肺气清肃，肺肠失职则见咳嗽气喘、肠燥便秘等热毒之象；心主一身之血，肺主一身之气，心肺相互配合，一荣俱荣，一损俱损，心气亏虚则行血无力，心脉痹阻则肺气壅塞，故可见PIF之胸闷气短、咳嗽喘促、胸痹心悸等症。王师根据多年临床经验，结合肺的生理特性，总结认为PIF的病机主要在于气阴两虚、热毒熏蒸、痰瘀互阻，以“虚、热、瘀”为病理基础，强调气阴同治、肺肠同治、气血同治的治疗原则，创立了经验方芪冬活血饮。该方以生脉散合四君子汤为基础方益气养阴，佐以活血化瘀之红景天、穿山龙、虎杖，宣肺平喘、化痰止咳之杏仁、浙贝等，全方共奏益气养阴、清肺化痰、祛瘀通腑之效，疗效明显，具有独到之处，值得借鉴学习。