儿童终末期肾病的替代治疗

近年来，慢性肾脏病和终末期肾病发病率不断增加，已成为全球一大重要的公共健康问题。而我国儿童慢性肾脏病（CKD）的发病率也在逐渐上升。部分儿童慢性肾脏病会逐渐进展，最终进展为尿毒症，给孩子今后的生活、工作带来极大麻烦，需要引起社会和家长的高度重视。

尿毒症在医学上的规范称呼应该叫终末期肾脏病（ESRD），是指各种类型肾脏疾病发展到最后的一个阶段。此期肾脏几乎不能正常工作，会出现各种症状和体征，包括厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，水肿、高钾血症、代谢性酸中毒等水电解质及酸碱失衡，以及出现高血压、贫血及矿物质和骨异常。患者需要依靠透析来维持生命。

引起儿童尿毒症的原因主要有三个方面：①遗传性疾病，由基因突变导致;②先天泌尿系发育异常导致的外科疾病，如后尿道瓣膜、输尿管返流;③免疫系统紊乱所致的后天获得性肾病，反复治疗无效到终末期。

大家都知道，尿毒症是一种很严重的肾脏疾病，对于患儿的伤害是非常大的。那么，儿童尿毒症有没有得救？

一般来说，儿童肾病如果能够早期发现，通过小儿内科、外科及时治疗，有相当部分的患者是可以避免如此严重的后果的;对于那些真正到了终末期的患儿肾脏，是没法挽救的，但我们可以通过肾脏替代治疗，也就是通过腹膜透析、血液透析和肾移植这三种方式挽救患儿的生命。接下来，我们分别介绍这三种治疗方法的优缺点。

腹膜透析

腹膜透析是儿童终末期肾脏病的主要治疗措施之一。

所谓腹膜透析，就是利用人体自身的腹膜，通过腹膜透析液的交换，排出多余的水和毒素。腹膜透析有两大类，一类是手工透析（CAPD），放进腹腔里的水隔一段时间手工放出来，需要把握好透析液放进腹腔和引流出腹腔的时间;另一类是自动化腹膜透析（APD），设置好机器的程序，机器自动透析。一般自动腹膜透析机在入睡时开展工作，起床后断开与自动腹膜透析机的连接，白天可以自由地生活工作。

腹膜透析的优点①操作比较简单，患儿家庭成员接受适当训练后，在家中就能自己进行腹膜透析;②费用相对血液透析便宜;③腹膜透析是患儿各自在家进行腹透治疗，所以传染病，尤其乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病扩散开的机会大大降低;④针对少部分有尿的肾功能不全患儿，进行腹膜透析治疗有助于保持尿量，减缓肾功能减退;⑤其中自动腹膜透析（APD）由于可以夜间在家用机器完全替代手工换液，不影响患儿白天的正常学习、生活，有利于提高患儿生活质量。

腹膜透析的缺点 ①腹膜本身是生物膜，这决定了其使用寿命没有血液透析那么长，由于腹膜透析专用的导管在换液时需和透析袋连接，如护理不当易堵塞或感染，有发生腹膜炎的风险;②腹膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标;③易引起氨基酸、维生素和蛋白质流失;④由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖，使患者的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高;⑤因为是居家治疗，病人、家属及相关人员均须培训，居家治疗卫生要求相对较高。

血液透析

血液透析简称血透，俗称“洗肾”或“人工肾”，是利用人工半透膜能透过尿毒素的原理，利用溶质扩散、渗透压差和跨膜压的作用，使尿毒症患者血液中过高的尿毒素和身体中潴留的过多水分排出体外，达到净化患者血液，使身体的内环境达到相对稳定的一种治疗技术和方法。血液透析需每周做2～3次，每次大约4小时。

血液透析的优点 ①能快速有效地清除体内的尿毒症毒素和代谢产物以及多余的水分;②血液透析由医疗人员操作，患儿只用按时前往透析中心接受透析即可;③患儿及其家属在每次透析的时候都可以和医护人员进行交流，便于调整治疗方案。

血液透析的缺点 ①血液透析常需要建立动静脉内瘘，部分年龄较小的儿童没有建立内瘘的血管条件;②对透析仪器和技术要求高，中国绝大部分医院都没有开展常规的儿童血液透析;③透析初期有些患者会发生失衡综合征，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡;④由于透析过程为体外循环，可能会出现低血压、心律失常、管路和透析器凝血、空气栓塞等并发症;⑤透析过程中需要使用抗凝剂，对于有出血倾向的患者可能会加重失血。

肾移植

肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复受者的肾脏功能。

肾移植是终末期肾病患儿的最佳治疗方案。与前述的腹膜透析和血液透析相比，肾移植不仅能提高患儿的远期存活率，更能为其带来良好的生长发育和接近健康儿童的生存质量。但是在移植之前需要尽量明确病因，因为先天性肾脏疾病移植的效果往往比较好，而后天性肾脏疾病往往是由于自身免疫系统异常所导致的肾脏疾病，移植以后易出现复发。不同的肾脏疾病复发率会不同。

肾移植的优点 ①肾移植与透析相比长期的综合费用低;②肾移植可以改善患儿的生长发育和认知能力;③肾移植成功后可缓解或纠正大部分尿毒症及透析的并发症，可延长尿毒症患者的寿命，移植后的生活质量要显著优于前两种方式。

肾移植的缺点 ①供体缺乏;②移植手術费用高昂;③受者需要终身服用免疫抑制剂。

诚然，尿毒症对患儿的伤害性是很大的，但是孩子家长们也不要灰心。平时让孩子注意规律作息，注意患儿饮食，保持低蛋白质低热量饮食，注意避免接触有损肾脏的因素，积极配合医生的治疗，注意调节情绪，对控制病情发展都是很有帮助的。终末期肾病（尿毒症）是不可逆的，患儿需要接受透析或者肾移植治疗来替代自身肾脏的功能。高质量的透析治疗可以使尿毒症患者在较高生活质量下长期带病存活，而肾移植不仅能提高患儿的远期存活率，更能为其带来良好的生长发育和接近健康儿童的生存质量。

张翼 主治医师

湖南省儿童医院肾脏风湿免疫科主治医师，湖南省医师协会儿科医师分会临床合理用药组秘书。擅长儿童肾脏疾病及风湿免疫性疾病的诊治。主持厅级科研项目1项，发表专业论文数篇，参与完成湖南医学科技二等奖2项、湖南省科技进步三等奖2项。