叙事治疗在老年双心病患者中的实践*

金妍艳 孙美洁 杜丽娜

科技水平的进步和老龄化问题的日益严峻对医疗机构的治疗水平和人文服务水平提出更高要求，一方面人民群众对全方位全周期的健康服务有更多期待，另一方面生物心理社会医学模式要求医务人员多维度关注患者需求。然而，当前我国医疗资源紧张，医患关系、职称晋升等因素影响着医务人员情绪状态、共情能力、职业期待[1]等。在此背景下，叙事治疗等新兴治疗方法开始被应用于生理疾病合并心理障碍和社会问题的患者，提升医疗服务品质。

1 研究背景

根据民政部和全国老龄工作委员会办公室的统计，我国处于加速老龄化阶段，65岁以上人口每年增长近1 000万人，到2050年将达到4.37亿[2]。心血管病是老年人常见病，占城乡居民死亡原因首位。2019年统计显示，我国心血管病现患人数3.30亿，其中冠心病患者1 100万，心力衰竭患者890万，患病率及死亡率均处于上升阶段[3]。

国内外多项研究发现心血管疾病患者常合并焦虑、抑郁等心理障碍，且两者互为影响因素。2014年我国五城市综合医院心内科门诊中，抑郁或焦虑的患病率高达14.3%[3]，一项Meta分析结果显示我国心力衰竭患者抑郁与焦虑的发病率为40.1%[4]，Inter-heart研究表明，社会心理压力是排名第三的发展为冠心病的危险因素，会增加冠状动脉病变的风险[5]。以医护团队为核心开展的双心医学和双心护理实践证明，在生物心理社会医学模式下早期识别并干预心理障碍有助于改善患者不良情绪、缩短住院周期、提高自我疾病管理能力和生活质量[6-7]，需要关注患者心理与社会层面的影响因素。

医务社会工作是医疗卫生机构中处理患者及家属社会、心理、环境及经济问题的职业化服务[8]，2018年起江苏省人民医院在老年心血管科引入专职医务社工，运用“全人关怀”理念组建多学科协作团队，通过叙事疗法进行双心病临床干预的新尝试。

2 叙事治疗及其应用领域

叙事疗法创立于20世纪80年代，是一种基于社会构建主义的新兴心理治疗方法，通过倾听故事、解构故事、重构故事来激发患者的生命动力，可针对不同心理障碍对症疏导，改善个体或团体的负性情绪[9]。叙事疗法认为个体的心理问题是通过语言建构的一种叙事结果，需要挖掘服务对象的“闪光故事”，可对人生经验与自我认识进行重建[10]。相较于传统心理疗法耗时更短，突出个性化和人性化，治疗师只是患者的听众和新故事的协商者，患者则是自己生活的主人[11]。

近年来叙事治疗被广泛应用于公共卫生系统，对于生理疾病合并心理障碍和社会问题的患者被证实有效。2018年河南省人民医院对100名肺癌患者进行分组研究，将心理治疗师纳入研究团队，试验组除常规治疗护理外予以3个月以上的叙事治疗，通过焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)测量干预效果，结果显示叙事治疗组负性情绪改善更为明显[12]。上海市同济医院由医务社工对血液肿瘤患儿进行叙事治疗干预，结果表明可改变患儿的非理性认知，提高患儿及家属的自我效能感[13]。

基于老年双心病患者的实际需求和叙事疗法的应用领域，笔者认为由医务社工与医生、护士建立多学科团队，采用叙事疗法进行心理与社会因素评估与干预是切实可行的。

3 干预策略

3.1 研究对象

本研究选取2018年1月～2020年6月江苏省人民医院老年心血管科的住院患者为研究对象，采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)作为评估工具，0分～7分表示无症状，8分～10分表示症状可疑，11分～21分表示肯定存在症状。研究对象的纳入标准：(1)有冠心病、高血压等心血管疾病诊断；(2)HAD焦虑评分或抑郁评分≥8分；(3)思维清晰，可进行交流；(4)文化程度在小学以上；(5)患者和家属知情同意，愿意参与研究。排除标准：(1)患有精神疾病或认知功能障碍或合并严重器官功能障碍者；(2)患者或家属有不愿意参与研究者。

笔者采用随机数字表法对40名患者进行分组，每组各20例。对照组男性10例，女性10例；年龄59岁～98岁[(81.4±10.4)岁]；文化程度：小学7例，初中8例，高中及以上5例。试验组男性9例，女性11例；年龄62岁～100岁[(82.25±10.77)岁]；文化程度：小学9例，初中7例，高中及以上4例。两组患者以上基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 干预方法

医务社工与心内科医护人员组建多学科团队。患者入院时护士进行入院宣教、社工进行HAD测量和社会心理评估。对照组接受常规治疗和常规护理，医务社工邀请患者参与小组活动和病区人文活动，提供常规人文关怀；试验组在对照组治疗基础上增加叙事治疗个案干预：分值≥11分的患者转介心理科，提供心理医生为主导医务社工协助的个案服务；8分≤分值<11分的患者由医务社工每周开展个案会谈，与多学科团队从生理、心理、社会层面分析并调整治疗方案。

3.3 需求分析

心血管疾病包括冠心病、脑卒中、心力衰竭等，其中冠心病和高血压在中老年人群中发病率高，是“第一杀手”[14]。老年患者不同于普通成年患者，有各个脏器与系统功能的退行性改变，焦虑更易触发房颤与高血压，住院期间还会面临家庭照顾等诸多问题[15]，因此，笔者从社会工作的“全人关怀”视角分析患者及家属的生理、心理、社会层面需求。

(1)生理层面：冠心病和高血压会带来头晕、心慌、胸闷等症状，同时大部分老年患者有基础疾病，病情反复或疾病迁延不愈造成生活质量低下，带来失眠、食欲不振、体重下降、持续性疲劳等。在治疗过程中，主要照顾者是重要角色，家属会选择轮流排班或请护工的形式照护，易产生疲劳。(2)心理层面：老年人对陪伴的需求较高，长期治疗会让患者感到担心、忧郁、紧张，病情反复也易造成人际敏感、焦虑、恐惧。2014年河北省的一项研究表明，冠心病患者最易产生焦虑问题，且抑郁、躯体化、强迫症状等因子分及总分显著高于全国常模[16]。负性情绪一方面会加重生理疾病，另一方面会影响家庭沟通模式，对家属带来心理压力[17]，形成恶性循环。(3)社会层面：65岁以上是个体的成熟期，关注自我调整与绝望期的冲突。老年患者脱离工作岗位、远离社交活动、兴趣爱好减少。长期治疗可能会带来患者及家庭的经济负担。家属忙于照顾，与亲戚朋友和同事交流减少，社会关系网络变弱。

笔者2020年在江苏省人民医院老年心血管科对双心病患者进行结构性访谈法收集资料，采用Colaizzi七步法对访谈资料进行分析，归纳总结出六大心理障碍影响因素[18]：基础疾病多且病区反复、医患沟通不顺畅、主要照顾者变动、家庭沟通模式有明显问题、中国传统文化影响、疫情常态化管理的严格要求，这也印证了患者在生理、心理、社会层面的不同需求，与其他学者的研究结果相吻合。

4 干预过程与案例分析

医务社工重点采用叙事治疗六大核心技术，即问题外化、重塑对话、改写对话、界定仪式、凸显特殊事件、支撑性对话等对患者的社会心理问题进行评估与干预。笔者选取试验组中较为典型的三个案例进行干预过程和干预效果介绍。

4.1 问题外化

人们易将生活中的问题归因为自己或自身的人际关系，进而加重心理问题。问题外化是将问题与个人分离，把问题外向化进而改变人们对内部属性的归因，转变固化思维，找到问题的解决方法[19]1。

案例1：71岁的陈老在5年前因冠心病行冠状动脉内支架植入术，因自觉心慌、胸闷、气喘，担心疾病复发要求住院。管床医生反映陈老要求查看病历并抄写药物名称上网检索，经常半夜自觉胸闷要求测量血压和心电图，但结果均为正常，HAD焦虑评分10分。医务社工询问患者胸闷、心慌是从什么时候开始的，并让患者描述问题出现时的心理感受。陈老说：“去年秋天气温变化比较大，降温厉害的时候就觉得心慌。这个问题很麻烦，不仅影响睡眠，也让爱人和儿子要照顾我。”社工在和患者对话时，用“坏毛病”来代替心慌、胸闷的问题，让患者描述“坏毛病”不来的时候会如何安排自己的生活，如果“坏毛病”来找自己了最担心什么问题。陈老也用“坏毛病”的表述代替疾病，把关注度从疾病本身拓展到了自己的家庭生活。患者与爱人是重组家庭，爱人比自己小12岁，如今还未退休。患者在家负责烧饭，会喊子女回家聚餐。5年前手术后不再做饭，而爱人因为工作不能常来医院，因此患者担心生病对辛苦营造的家庭关系造成不良影响。

一方面，社工从家庭结构的互动角度对患者的付出表示肯定，鼓励患者对爱人和儿子在住院期间的照顾表示感谢；另一方面社工与其爱人取得联系，建议家庭成员在探望时送上祝福贺卡，每日晚上电话联系一次。同时，医护人员在查房时主动告知用药名称和用药原因，增加医患互动交流，做好治疗方案告知与沟通。在服务约一周后，陈老半夜不舒服的问题消失了，睡眠质量明显提高。两周后，陈老康复出院，HAD焦虑评分下降为5分。爱人和儿子一起接陈老出院，并向科室写了感谢信。

4.2 重塑对话

叙事疗法认为自我认同来自于个人的过去、现在和对未来的心理投射中的重要人物。重塑对话是有目的地重塑一个人与生活中的重要人物关系的历史，重塑对当前生活和对未来生活的投射认知[19]82。

案例2：95岁的张老患有冠心病近十年，两年前因膀胱癌晚期入院，行电切术后，定期接受膀胱镜复查。自两年前起，张老对死亡和未知的检查表现出恐惧担忧情绪。2020年初新冠疫情暴发，医院加强病区管理，因无法与儿女直接见面，张老负性情绪加重，不愿与保姆和管床护士交流。经医务社工评估，HAD抑郁评分10分。保姆刘阿姨照顾张老十余年，非常了解其饮食起居和性格，社工将刘阿姨作为重塑对话中的重要人物。社工请患者回忆2年前诊断出膀胱癌的心理状态，张老说：“当时是我自己决定要做手术的，儿子担心我年纪大了不适合做手术，但是我和主任说我要做手术，我要活下去。”社工引导患者思考自己的决定对儿女和保姆的影响，刘阿姨作为主要照顾人会如何评价。张老说：“小刘当时说我很勇敢，说她自己如果是在93岁的年纪不敢做手术，不如和子女回家好好过最后的日子。”社工进而引导张老思考对这次住院检查的想法，将“勇敢”这个性格特点从面对疾病拓展到面对人生。同时，社工从优势视角理念出发，请刘阿姨每日以鼓励和夸奖的方式陪伴患者完成各项检查，放大“勇敢”这一性格特质。经过3周的个案面谈，HAD抑郁评分下降至6分。张老愿意配合检查，主动询问检查前的准备措施，并让刘阿姨联系儿女，及时告知检查结果。

4.3 界定仪式

界定仪式是在自己选择的外部见证人面前讲述个人故事，外部见证人重述故事告知双方的关联性，对个人故事进行重现和确认，患者再复述听到的感受。界定仪式通过叙述-复述-再复述的三个阶段，让患者更积极地面对生存困境[19]106。

案例3：96岁的胡老患有冠心病、糖尿病、高血压多年，本次因心力衰竭入院，经治疗后已明显好转。胡老认为年事已高且疾病反复，对未来生活丧失希望，与儿女交流减少并拒绝打电话、看电视等社交娱乐活动。经医务社工评估，HAD抑郁评分9分。胡老自述：“生病十多年，能活到现在已经很好了。我的老伴前两年也走了，我很快就下去陪他了。”医务社工发现胡老时常拿着老伴的自传，便通过生命历程回顾法邀请患者诉说上学、工作、结婚生子、退休生活等故事，找寻生命意义。同时，医务社工邀请胡老子女补充文字和照片资料，增进家庭沟通，制作生命回忆录。在胡老曾经就读和工作的台湾中央大学校庆的日子里，医务社工邀请胡老家属和学生代表、管床护士参与赠书仪式。胡老在追忆年轻往事的同时，学生和子女也分别讲述了自己经历这些事件的感受和对胡老本人的情感。干预后，HAD抑郁评分下降至5分。胡老社会支持网络加强，恢复了娱乐活动，接受了子女为其举办生日会的想法，找到未来生活的动力。

5 干预结果

5.1 患者服务层面

在多学科团队合作的过程中，医务社工对患者的心理社会评估弥补了医疗角度的生理评估，实现了“全人关怀”评估与制定诊疗方案。

笔者运用SPSS20.0软件进行统计学分析，前后测数据比较和组间比较采用配对样本t检验。干预前，两组患者的抑郁或焦虑水平呈中高水平，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，结果显示两组患者的分值均有下降。与对照组比较，试验组干预后的分值下降幅度更大(P<0.05)，具有统计学意义。见表1～表2。

表1 两组患者干预前后HAD焦虑分值比较分

表2 两组患者干预前后HAD抑郁分值比较分

5.2 服务质量层面

医务社工参与的多学科协作模式做到了人文服务的全流程，提升了医患信任关系，增强了医患沟通的及时性与有效性。在医院第三方满意度评测中，老年心血管科的科室满意度提高了5.35分。医生和护士的沟通技巧提高，人文关怀意识提升，对患者的心理、社会问题进行关注并及时转介医务社工，形成了“全人关怀”理念下的生理心理社会多维度服务模式。

5.3 学科建设层面

社会工作与老年心血管科进行的跨学科合作可使医学和人文知识融会贯通，促进学科建设。从医护人员角度来看，增加了人文关怀视角的创新研究，两年期间发表双心病相关的科研论文2篇。从医务社工角度来看，社工深入临床一线的方式增加了专科疾病知识，提升了专业实务技巧，先后荣获江苏省优秀社会工作案例一等奖和优秀社会工作项目一等奖。

5.4 人才培养层面

美国医院协会2009年的一项调查显示，125所医学院校中，106所开设叙事医学相关课程，59所将叙事医学作为必修课开设[20]。我国医疗资源紧张，高强度的工作、繁重的科研任务让临床医生和护士无暇进行叙事医学实践。医务社工运用叙事治疗方法开展个案服务，并参与每周案例讨论和查房交班，提供医护人员从第三方视角观察叙事能力对患者康复的影响、对医患关系改善的积极作用，进而学会从患者的角度思考问题，培养共情能力。另一方面，当前综合性院校的社会工作专业课程设置缺少医学类课程，人才培养能力缺失。医务社工深入临床参与多学科团队的会议与实践，可弥补医疗理论知识缺陷，提高社工实务能力。

6 多学科协作模式总结

6.1 团队构建

2020年3月，上海发布我国第一个医务社会工作的地方标准。标准指出，医务社工可与医疗团队协同，从心理和社会维度对患者、家属、医务人员提供服务，内容包括促进医患沟通、情绪安抚与疏导、社会资源链接、信息提供、健康教育等[21]。

从双心病患者的需求看，医务社工的服务内容可参照标准，但在实务过程中有其专科特点。针对老年患者负性情绪与生理疾病互为影响因素、部分情绪问题来源于家庭和社会因素等原因，服务团队需要老年科、营养科、心理科医生和医务社工的介入。团队工作方式可参照安宁共照模式，以心内科医护人员为主要团队，在患者出现相关问题时转介专科人员，共同协作从生理、心理、社会三个维度进行服务。医务社工的角色较多元，一方面为直接服务者，参与心理社会问题评估与服务，另一方面为资源链接者，链接合作团队与社会资源。

6.2 服务流程

美国心脏病学会已发布冠心病合并抑郁问题的临床处理意见，并提出医疗机构需要建立规范的双心疾病诊疗流程[7]。1995年北京大学人民医院的胡大一教授在国内首次提出双心医学(psycho-cardiology)概念，而近几年各医院才尝试推行“双心医学”的心理干预，因此多学科团队的干预流程的梳理具有启示性意义。

基于本次多学科团队在双心病患者中的干预实践，笔者归纳服务流程见图1。

图1 医务社工参与的双心病多学科团队服务流程

7 讨论

7.1 叙事疗法对双心病患者的作用与局限

叙事治疗作为一种独立的心理治疗模式，被广泛运用于医院、学校、养老院等场所，其关键在于关注患者的个人经验与积极正向的思考，因此，非常适用于在社会心理层面问题明显、个人过往积极体验较多的患者。在医院领域，已被证实对脊髓损伤患者、造口患者、血液肿瘤患者、军队离休人员等有效[9,12-14]。

双心病患者在轻中度焦虑或抑郁时，叙事疗法可被应用并通过本研究证实介入有效。但是对于重度焦虑和重度抑郁患者，个性化的心理问题更为明显，仍需要心理科医生会诊，甚至需要针对性用药。在服务过程中，医疗团队需做好准确且持续性的评估，认识到患者心理问题的变化和叙事疗法的局限性。

7.2 多学科团队的建立与叙事能力的培养

王一方[22]认为叙事疗法不是叙事医学，但可视为叙事医学的1.0版本，两者为递进关系。医务社工“全人关怀”的服务理念与现代医学模式吻合，且具有运用叙事疗法的能力，可成为叙事医学中重要角色。医务社工参与的多学科协作模式可提供临床医护人员训练叙事能力的机会，从倾听、沟通技巧等方面提升共情能力和自我反思能力。

从能力培养角度看，“双心病”多学科团队的合作与实践研究可带来同伴教育式的学习，激励团队成员共同成长，成本低且效果好；从医院发展角度看，可细化专业学科分工，提高服务满意度，符合现代医疗制度发展的深层次要求。因此笔者认为，在没有条件进行叙事医学实践时，可尝试通过建立多学科团队，采用叙事治疗的方式服务患者，增加医护人员的叙事能力，在此基础上再开展叙事医学的实践。

7.3 双心病诊疗流程的优化与在其他病种中的应用

多项研究已证实，医护人员要关注心血管疾病与心理障碍因素的相互影响，重视双心医学模式。本研究仅对叙事疗法的个案服务进行探索，尚未对其他心理治疗方法和团体工作流程进行探索和验证。在未来，可尝试将叙事治疗用于团体工作，进一步明确专业人员角色与分工，完善多学科协作的服务流程。

从医务社工参与的多学科协作模式来看，这种创新服务模式对于有生理、心理、社会的多维度问题的患者有效，且随着医务社会工作的发展该模式将会越来越多地被应用。因此，笔者认为可尝试将医务社工参与的多学科协作模式应用于造口患者、脊髓损伤患者、临终患者等。我国正处于老龄化加速阶段，人民群众的养老需求、医疗需求、人文服务需求日益增强，多学科模式的应用可推动医疗服务水平高质量提升，满足人民群众的健康需要，社会推广价值较大。