重症患者非计划重返ICU 安全管理方案的建立及效果评价

非计划重返ICU 是指患者从ICU 转出后，在同一次住院期间， 由于病情加重在48 h 内再次返回ICU 治疗

。 有研究显示，重返ICU 患者的发生率为0.89%～13.4%

，死亡率20%～40%，远高于未重返ICU的患者

。 其中呼吸系统疾病是患者重返ICU 最为常见的原因

。重返ICU 的患者住院时间显著延长，并增加相应的医疗和经济负担

。 同时，非计划重返ICU 率作为中国医疗质量指标体系评价重要指标

。ICU 患者病情危重，随时可发生病情变化，如何延伸护理团队工作的连续性、系统性、协调性和合作性，并确保护理过程的质量和安全， 是目前一直被关注的热点。 目前，国内外关于非计划重返ICU 的研究类型主要是以队列研究为主， 通过病例回顾探讨非计划重返ICU 的发生率，对于如何避免或预防非计划重返ICU 的方案及干预策略几乎没有。 本研究旨在探讨构建重症患者非计划重返ICU 安全管理方案，以期降低ICU 非计划重返率，保障患者安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样， 选取我科2019 年1—12 月转出ICU 的1 241 例患者作为对照组，选取2020 年1—11 月转出ICU 的1 082 例患者作为观察组。 纳入标准：年龄≥18 岁；在ICU 住院且经ICU 医生评估后下达院内转科医嘱的患者； 可电话联系到患者家属（年龄≥18 岁）并为主要住院照顾者；住院照顾者/患者家属具备良好的理解及表达能力。 排除标准：生命体征不稳定的患者；患者家属沟通障碍者；ICU 出院、转院或死亡的患者。 2 组患者在性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、患者来源、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、慢性心血管疾病史等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 详见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组患者采用ICU 转科常规安全护理措施， 具体实施流程及内容为：（1）由管床医师评估患者后，开具转科医嘱，并与转出目标科室和家属取得联系；（2）管床责任护士接收到转科医嘱，经与管床医师再次核对无误后，进行转科工作准备，准备内容包括：①维护患者的管道；②修订并完善护理计划； ③检查患者药柜并做好剩余药品记录；④填写患者转科登记本；⑤整理好患者床单位及生活用品；（3）由ICU 管床医师、责任护士、患者家属共同将患者转至目标科室；（4）管床医师和责任护士分别与目标科室的医师及责任护士进行患者病情和护理的交接， 交接内容主要为患者的体温、血压、呼吸、吸氧浓度、血氧饱和度、疼痛状况、皮肤状况、生活用品、病历文件（含影像资料）及携带药品等，专科内容由目标科室管床医师及护士重新评估；（5） 目标科室责任护士完成接收患者且无其他疑问时，在ICU 转科登记本上签字；（6）由ICU 护士及管床医师将病床及被服衣物带回ICU 科室，并进行床单位终末消毒的处理。

1.2.2 观察组干预方法

2.2 2 组患者非计划重返ICU 原因的比较 观察组患者非计划重返ICU 原因中， 低氧、CO

潴留、心力衰竭、低血压、电解质紊乱的临床结局明显降低，显著低于对照组。 但观察组重返ICU 患者中，出现误吸和低血糖的事件高于对照组，见表4。

3.1 构建非计划重返ICU 安全管理方案有利于降低非计划重返ICU 率，缩短ICU 住院时长 患者重返ICU 会额外增加患者的住院费用和住院时长，造成医疗资源的浪费

。 Jo 等

的研究指出，格拉斯哥评分＜9 分、性别为男性、高龄、既往糖尿病史、血液透析等，是重返ICU 的高风险因素。有研究

对患者重返ICU 的原因分析得出，气道呼吸问题和心力衰竭是重返ICU 的主要原因，胡佳民等

的研究指出，最常见的重返原因是呼吸衰竭，这些结论均与本研究的结果一致。本研究重点围绕呼吸气道问题、病房氧疗仪器缺乏等进行制定干预方案， 观察组仅出现1 例（0.09%）因缺氧导致重返ICU，而对照组有9例（0.89%），表明非计划性重返ICU 管理方案有利于降低非计划性重返ICU 率， 缩短ICU 住院时长。本研究制定的安全管理方案，融合了“医护一体化”的工作理念

，护士与医师共同决策，采用ICU 转出核查单， 进一步警示医护人员需评估与关注的重要内容， 以保障拟转出患者的安全性。 在转运流程环节，采用决策树的模式，进行精细化逐一评估患者的病情，以决定患者能否转出ICU。 与此同时，由呼吸治疗专科护士指导患者呼吸功能训练， 来改善患者的呼吸功能状况； 另一方面， 调动患者和家属的感官，采用视频健康教育，促使患者更能深刻领会和理解正确的呼吸康复训练的方法。此外，对家属进行体位摆放、翻身扣背等操作演示和培训，使患者家属参与照护中，以增进患者与家属间的感情沟通，从而有利于促进患者疾病康复。 本次研究通过对ICU 患者重返原因进行比较， 观察组患者因低氧、CO

潴留、心力衰竭、低血压、电解质紊乱等临床问题转入ICU的发生率明显降低，这也证实本方案的有效性。

1.3 评价指标及资料搜集方法 （1）非计划重返ICU率：依据《重症加强治疗病房质量敏感性指标》的定义，即“患者从ICU 转出后，在同一次住院期间，由于病情加重在48 h 内再次返回ICU 治疗。”的标准，进行数据资料的搜集。 计算公式为：非计划重返ICU率=（因各种原因导致48 h 内再次返回ICU 的患者人数/同期ICU 院内转科患者总人数）×100%。 （2）重返ICU 原因分析：通过病历资料回顾，提取患者重返ICU 原因的数据资料， 并以频数进行资料搜集。（3）ICU 住院时长：通过病历资料回顾，提取ICU 院内转科患者在ICU 住院期间的时长（单位：d），若是重返ICU 的患者， 将累积在ICU 住院期间的时长，并以计数的方式进行资料搜集。

3.2 构建非计划重返ICU 安全管理方案有利于保障患者安全 ICU 患者由于病情危重， 需要精细化的护理照护，对医务人员的专业技术要求较高。 Van等

的研究指出，建立转出评估筛查标准、制定统一转科流程和完善交接延续护理内容对预防患者重返ICU，保障患者安全有积极意义。 以往的转运流程大致采用SBAR 交接单

、转运核查单

、分级转运

等方式，但这些交接转运方式缺乏一定的针对性，单一使用，未形成一套完整的转运交接流程，且评估用时较长。 本研究在构建重症患者重返ICU 安全管理方案时，考虑了纳入的人群特征，并基于多学科团队协作模式参与转运交接方案的构建， 重点加强转运过程中各个环节的评估、沟通与协调：首先，对拟转出ICU 的患者， 医护双方采用转运前的快速评估单，重点核查待转运患者的神志意识、生命体征、咳嗽及吞咽功能等，以确保患者符合转运要求。 其次，依据快速转运流程， 保证转运工作的连续性、 有序性，提高转运效率，避免转运途中发生不良事件。 最后， 转运团队合理安排患者的转科并提供预见性的治疗计划， 给予仪器设备支持， 以确保患者从ICU过渡到普通病房后的延续性治疗， 在一定程度上保障了患者安全。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析，计数资料采用频数、百分比进行描述性分析，采用χ

检验及Fisher 确切概率计算法比较非计划重返ICU率、重返ICU 原因是否有差异；符合正态的计量资料采用均数±标准差，两组间比较采用两独立样本t检验检，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

随着信息化的高速发展，高校资产管理平台也在不断推陈出新，从单纯的数据管理扩展为与预算、采购和实际使用都相结合的综合性大数据管理平台，成为高校资产管理制度创新、方式创新的基础。在保障资产账目清晰的基础上，高效地利用资产管理信息平台非常有利于实现学校资产的保值增值，真正提高学校资产管理水平。本文根据我校资产管理工作实践，提出了几点利用信息化平台提高资产管理效益的建议方案，并已实际应用于本单位的资产管理工作中，收到了较好的效果。

2.1 2 组患者非计划重返ICU 发生率及ICU 住院时长的比较 观察组患者非计划重返ICU 的发生率、ICU 住院时长显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

1.2.2.1 组建以护士为主导的ICU 转运团队 本研究通过科内组织协调，成立了包括病区护理管理者、ICU 医生、仪器专职护士、责任护士、患者家属5 个方面的转运团队。 病区护理管理者主要追踪转运后的质量及效果；ICU 医生负责医疗病例资料的准备，并与目标转运科室及患者家属取得沟通和联系；仪器专职护士主要对待转运患者所用仪器设备进行提前准备、交接及后续仪器设备的召回、消毒处理；责任护士主要对拟转出患者病情的快速评估、护理病历（含影像学资料）的归档、转运期间的监护等；患者家属主要准备生活物品，并与护士做好物品交接工作。

3 讨论

1.2.2.2 制订重症患者非计划重返ICU 安全管理方案 通过文献回顾， 以中华医学会重症医学分会发布的《中国重症患者转运指南(2010 )》

、2017 年急诊危重症患者院内转运共识专家组颁发的《急诊危重症患者院内转运共识—标准化分级转运方案》

及中华医学会麻醉学分会发布的《围手术期患者转运专家共识(2014)》

为理论依据，组织院内3 名片区总护士长、5 名专科重症监护病房护士长、6 名ICU 专科护士且具有10 年以上ICU 工作经验的护理组长共计14 名专家进行咨询与讨论。 14 名专家中，2 名正高职称、3 名副高职称、9 名中级职称。 结合我科的实际情况， 制订出重症患者非计划重返ICU 安全管理方案，具体内容如下：（1）建立ICU 转出快速评估单及转运流程。 ICU 转运团队通过文献回顾，结合科室患者的疾病特点，制定ICU 患者转出快速评估单（表2），以指导医务人员在患者转运前进行系统评估，当所有评估条目均为“是”时方可转出。基于科室环境的特殊性，结合医务人员的专业判断，构建出ICU 快速转运流程（图1）。快速转运流程中环节5 重点强调医疗仪器设备转运的准备，要求根据患者病情及对医疗仪器设备的依赖程度，允许ICU 医疗仪器设备随同患者，直到患者病情不再依赖此医疗设备。（2）采取个体化渐进性呼吸功能训练。 患者在ICU 治疗中、治疗后，由呼吸治疗小组每日根据患者病情采取个体化、渐进性、分阶段的呼吸功能训练措施，包括下床活动、应用床上脚踏车、指导缩唇腹式呼吸、指导患者有效咳嗽等。具体实施措施：患者意识障碍无法配合治疗时，由呼吸治疗小组在评估患者病情后协助患者被动肢体功能锻炼，通过文献回顾，并对文献质量进行评价后，结合临床情景及医务人员专业判断，制定ICU 患者肢体功能锻炼方法。 包括每日2 次下床活动、1 次/8 h 应用床上脚踏车活动30 min， 以减少肌肉及呼吸功能障碍，使患者转出时呼吸肌力正常。 患者意识清醒后在协助患者肢体功能锻炼的基础上指导患者缩唇腹式呼吸，每次的呼吸训练时间控制在10 min，保证呼气与吸气时间比控制在2∶1。 训练频率为3 次/d，待病人能自主熟练完成呼吸训练后， 适当增加每日练习次数及持续时间。并指导患者有效咳嗽，促进肺功能的康复。 上述训练持续至患者出院为止。 （3）分别录制护患教育培训视频。 多媒体视频宣教能摆脱空间的束缚观看方便，加强观看者的记忆

。 我科录制两类视频以针对病房护士及患者和家属学习。 针对病房护士的视频有：各种仪器的原理和使用操作视频，仪器操作视频通过扫描仪器设备二维码进行观看。针对患者和家属的视频有： 呼吸功能锻炼视频；叩背、翻身、肢体活动等操作视频。 患者在转往普通病房之前， 科室质控随访护士会对当日转往病房患者家属进行统一健康教育。 现场指导患者家属如何翻身、肢体活动及叩背等操作，并规范家属手法、讲解其原理及注意事项。 讲解完毕后要求家属现场操作一遍，护士现场纠正其不当之处，以促进家属记忆。病房护士和家属、患者可随时随地进行学习，提高对于疾病和疾病康复、专业仪器使用的认知水平。 （4）ICU-病房仪器互助机制。 高流量湿化治疗及胸部物理治疗能够显著改善患者呼吸状况， 减少重复插管

。 因价格昂贵普通病房无法常备经鼻高流量氧疗装置及胸部物理治疗仪等机器。 为此， 我院ICU与普通病房建立仪器互助机制，主要是氧疗仪器。患者普通吸氧无法满足病情需求时， 可将氧疗装置借给目标科室临时使用， 以减少患者因呼吸系统疾病重返ICU。 每台仪器上均附有仪器操作使用视频二维码，护理人员可进行扫码观看使用指导视频。仪器借出和归还时均由ICU 护士运送，并在使用之前和归还时现场对仪器进行检测，查看仪器是否完好，并做好使用及借出、归还登记。

(4) 试验结束后，不同土体的稳定梯度比Gr值不一致，稳定梯度比Gr值大小为：粉质黏性土>砂质黏性土>砾质黏性土。

①比较两组治疗前与治疗3个月后房颤负荷与平均心率（HR）；②比较两组预后情况，治疗3个月后与6个月进行随访，调查永久性房颤发生率。

3.3 非计划重返ICU 安全管理方案实践内涵 既往，患者转出时机由医生进行决策，未从护理层面进行系统评估， 但实际上护士作为ICU 患者的直接、主要照顾者，最为熟悉患者的病情变化

。 观察组非计划性重返ICU 发生率为0.46%， 低于对照组1.37%，观察组ICU 住院时长 （4.78±0.71）d， 短于对照组（6.10±1.24）d，分析与观察组以护士为主导编制ICU患者转出快速评估单对患者的生命体征、意识状态、疾病康复情况、身心状态、目标科室及家属准备度等进行综合评估，制定个体化转运流程，开展患者转运工作，通过教育和培训，病房护士及患者家属掌握相应的护理方法， 患者家属依从性、 医护人员干预强度、医护患措施执行力度提高有关。非计划重返ICU安全管理方案中，ICU 患者转出快速评估单的使用起初可作为提醒工具帮助ICU 护士快速完成各项服务，有效避免“经验式护理”的问题。随后在不断进行清单核查过程中， 安全管理方案中各项措施落实依从性得到提高，进而整体转运效率得到提高

。 护士在转运过程中可及时识别患者病情加重的早期信号，在病房中参与急性患者的全院抢救，对是否需要再次转入ICU 及进行相关紧急处置等起到辅助决策作用

；对患者家属讲解了如何翻身、肢体活动及叩背等操作及注意事项； 对病房护士提供仪器互助及使用指导，承担了支持者和教育者的角色，使病房护士有信心和能力胜任ICU 转出患者的护理；在与病房护士的交接中， 提高了交换信息的准确性及完整性, 且通过与患者家属及病房护士的沟通，进一步了解其需求， 制定护理计划， 使患者适应病房环境。 转运护士所具备的沟通、协调、教育能力可对患者、患者家属、病房护士起到支持和指导作用，并对于重症护理知识与技能的共享有重要意义。

如表2所示，2016年，在长株潭三地创新资源分布上，三地创客空间数量比例与之并不匹配：在部属和省属高校数量上，株洲与长沙和湘潭相比差距极其明显；在科研院所数量上，长沙对株洲和湘潭有着压倒性的优势；在国家级工程技术研究中心和重点实验室数量上，创客空间数量在三地分布上与之接近，但是在省级工程技术研究中心和重点实验室数量上，长沙比较株洲和湘潭的优势十分显著；在高新技术产业增加值上，长沙优势同样十分突出。由此可见，三座城市创新资源分布不均衡较为明显。

4 结论

本研究通过构建重症患者非计划重返ICU 安全管理方案， 可有效降低非计划重返ICU 的发生率，并缩减ICU 住院时长。 但值得目前关注的是，重返ICU 后的患者及主要照顾者会出现不同程度的心理健康问题。 ICU 医务人员为此类患者及其主要照顾者提供必要的心理支持， 也是非计划重返ICU安全管理方案的关键点之一。 由于当前ICU 收治的患者疾病越来越重，对临床医务人员也是一种挑战，本研究观察组重返ICU 原因中，出现了新的重返原因—低血糖和误吸， 这也是今后对于重症患者非计划重返ICU 安全管理方案需改进、优化的方向。

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