本轮疫情七个“为什么”

杨学义

如果一个人感染新冠病毒，在今后很可能不是最先通过核酸检测得知，而是在家使用抗原检测试剂盒。一旦通过核酸检测确诊，他也很可能不被直接送到定点医院，而是到指定地点集中隔离管理，并通过服用相关药物，最终痊愈。然后，他也不必再花14天进行居家健康监测，只要7天就够了。

这些改变，都与近日印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（简称新版诊疗方案）《区域新型冠状病毒核酸检测组织实施指南（第三版）》（简称新版核酸检测指南）有关。就一些公众关心的问题，《环球人物》记者专访国务院联防联控机制医疗救治专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强。在追问一个个“为什么”后，踏实、憧憬和希望，也随之而来。

为什么这波疫情来势汹汹？

国务院联防联控机制在3月22日的新闻发布会上介绍，从全球看，当前西太平洋地区处于疫情高峰流行阶段，受我国周边国家及香港特别行政区高位疫情的影响，近期我国境外输入病例明显增多，外防输入的压力明显加大。这与我国当前疫情形势密切相关。

“新冠病毒是一种RNA（核糖核酸）病毒，本身的特点就是高变异性。”王贵强说，经过两年多变异，病毒的R0值（病毒感染个体数量）不断升高。“到了德尔塔病毒就翻了一倍，现在的奥密克戎又是德尔塔的三倍，保守估计奥密克戎的R0值至少是8。”

核酸检测Ct值（循环数阈值）是衡量传染性的另一个标准。采集鼻咽拭子后，专业人员将反应管内可能存在的病毒核酸不断扩增复制，Ct值是指反应管内荧光信号达到设定阈值所需要的循环数。Ct值越小，代表样本中病毒含量越多，传染性越强。“最初，Ct值20就比较高了，到了奥密克戎，Ct值常常低于10。”

王贵强说，虽然奥密克戎毒株本身传染性增强，但致病性却减弱了。“我们发现患者上呼吸道病毒量很高，但下呼吸道和肺里面病毒量很少，导致肺炎的比例很低。”王贵强介绍，这一轮疫情中，主要以轻型和无症状感染者为主，占到95%以上。

王贵强，国务院联防联控机制医疗救治专家组成员，北京大学第一医院感染疾病科主任。

“无症状感染者增加，带来的最大问题是无法及时发现，防控难度加大。原来我们发现首例病人，迅速排查密接，及时管控，可以将潜在传染源快速控制而使疫情快速清零。而现在，首例病人被发现时可能前面已经有多代际传播了，已经有一定规模的感染人群了，这样流行病学调查难度非常大。”王贵强说，潜伏期短、无症状感染者比例高，使得防控难度明显加大。

和一年前相比，国人防疫状况也不同了。80%以上的人已接种疫苗，获得一定免疫力，但导致轻型病例和无症状感染者有所增加。“这些客观因素让感染者不易被发现，当然，这在疫苗接种之初就预料到了。需要强调的是，这虽是一种‘烦恼，但毕竟是‘幸福的烦恼，因为重症患者少了，病死率明显下降了。我们仍要鼓励更多民众接种疫苗，尤其是老年人和有基础病的人群。”

“另外，由于疫情持续时间较长，个别地区和人群对疫情防控懈怠或出现了疏漏，而导致疫情快速传播。”以校园感染为例，“平时聚集程度高，学生们上课、自习、吃食堂都在一起，戴口罩若不充分，这些薄弱环节会导致疫情发生，值得提高警惕。”

为什么目前“躺平”不可行？

在新版诊疗方案中，对轻症病人的处置、核酸检测、隔离政策等都做出调整。一些人误以为，这是“松”的信号，甚至有人说这是在为“躺平”做准备。

王贵强特别要纠正这一误读。“奥密克戎虽然致病力下降，但传染性强。我们国家人均医疗资源相对有限，一旦出现疫情大规模暴发，会不可避免地造成医疗资源挤兑甚至崩溃，导致大批新冠和非新冠病人死亡。”

另外，虽然致死率不高，但我国人口基数大，一旦“躺平”，绝对死亡人数会很多。“特别是老年人，是易重症和死亡的高风险人群，恰恰这部分人群疫苗接种率还未达到预期。”王贵强分享了一组数据，全国完成两次疫苗接种的老人中，60岁-69岁占86%，70岁-79岁占81%，80岁以上则只有50%左右。而接种加强针的老人占比更低，80岁以上的只有19.7%。“我们大概有5200万名60岁以上老人没有全程接种疫苗，即便病死率只有1%，那也将有50多万人。况且老年人往往伴有基础病，是首当其冲的高病死人群。一旦产生上述后果，是我们绝对不能接受的！”刚刚香港的数据表明，完成三针疫苗接种，无论是预防重症/危重症还是预防死亡，都能达到98%。

“所以，我们还是呼吁接种疫苗。这不仅对形成全民免疫屏障，降低大规模暴发有作用，更重要的是降低病死率，尤其是对老年人等高危人群。”王贵强说，疫苗接种达到预期，是回归疫前生活的首要前提条件。

其次就是新冠药物和检测，要能在居家层面做到位。“病人不能总往医院跑，将来，治疗新冠的小分子药物必须做到在家能拿到买到，同时抗原或核酸检测能居家监测，或者在社区层面解决。否则，也不敢放开。”

最后，就是分层管理机制也要建立起来，居家、社区、方舱、医疗机构，各个层面都要做到位。只有这样，才能在保证医疗机构正常运转，避免医疗资源挤兑而导致不可估量的后果。“我们还要做很多努力。”

为什么核酸检测从“全员”到“区域”？

新版核酸检测指南将“全员”改成“区域”。國务院联防联控机制发布会介绍，“全员”易被理解成大水漫灌，修订成“区域”突出了科学精准划定检测范围。gzslib202204041910

“以前的全员核酸检测，在及时筛查出病例的同时，也造成了一些浪费。随着时间推移，我们认识越来越清晰，应当向更规范、更科学、更精准的方向努力。”王贵强介绍，关于区域的划分，分为封控区、管控区、防范区等，而根据每个区域的人口规模，还会设定检测的时限，有的48小时、有的72小时。针对奥密克戎毒株特点，要求核酸检测在划定区域一律24小时以内完成。

区域精准划分，与流调人员的水平密不可分。“但奥密克戎的特点，恰恰让流调难度增大了，如果首例病人就是第五代的，往前溯源就很难了。”同时，精准划分与各区域的管控也息息相关，一旦流动频繁，也会导致不精准。王贵强说，可以看出新版核酸检测指南对城市治理水平提出了很高的要求，这需要每个岗位的人积极参与其中，“其实，这就是努力用好社会的组织动员能力，换取精准的效率。”而在一些大城市，这种区域的精准划分将越来越重要，保证城市尽可能正常运转。

为什么增加抗原检测？

在病例发现方面，新版诊疗方案除了继续坚持核酸检测，又增加了抗原检测作为补充，提高了病例及早发现的能力。相比于核酸检测，抗原检测方便快捷，与通常妊娠试验的胶体金试纸条方法比较类似，操作简单。

在王贵强看来，抗原检测能够比较大的改善疫情中老百姓的生活。“抗原检测能分担老百姓核酸检测的不便和辛苦，也能降低因核酸检测聚集而增加的病毒传播风险。”但是，抗原检测有一个明显的劣势：会出现假阳性。国务院联防联控机制新闻发布会介绍，国家已经批准的抗原检测试剂的敏感性在75%—98%，特异性95%—99%。鉴于国家大部分地区人群流行率低于百万分之一，所以如果拿敏感性85%、特异性97%的试剂盒，到千万人口的城市做筛查的话，会得到30万个阳性，其中只有9个是真的，这30万人再进行核酸检测即可。这就从一定程度上避免了全员核酸检测，提高了效率。

“抗原检测是面对疫情暴发，解决核酸检测能力紧张的有效方法，现在写进诊疗方案，一个重要作用就是未雨绸缪、居安思危。”王贵强说，看到最近的疫情形势，结合奥密克戎毒株的特点，必须做好充分准备，“宁可备而不战，不可战而不备”，确保不打无准备之仗。

“但需要强调一点，抗原检测仍然只是个重要补充，并不能把它作为重要依据，如果抗原检测出现阳性，不管真假都要马上进行核酸检测，进行确认。同时，目前主要用于管控、封控和密接等人员检测，不建议普通人群进行检测。”王贵强说。

为什么轻型病例实行集中隔离管理？

本轮疫情中，轻症和无症状患者已占到95%以上。新版诊疗方案对这个新情况也有专门设计，明确轻症患者可以实行集中隔离管理，不必要在医疗机构隔离观察。“不到定点医院治疗，轻症病人心态如何正确调整？”《环球人物》记者问。王贵强说：“2019年底武汉疫情暴发时，我们是‘闭卷考试，重症发生率在20%左右。后来德尔塔毒株流行时，重症率在10%左右，而现在的奥密克戎毒株，不到1%。”他说，轻症和无症状患者完全可以不到定点医院，但需要集中隔离避免造成进一步传播。大多数病人可以自愈，或应用中药治疗等，可以痊愈。对轻症病例会有医护人员进行医学观察，若有病情加重，及时转入定点医院治疗，完全不必担忧。

“但对有重症高风险因素的轻症病人，现阶段还要根据情况安排到定点医院，有条件的要早期抗病毒治疗。”他补充说，“要重点关注老年人等重症高风险人群，重点关注我们在诊疗方案中列出的预警指标，如果出现低氧血症、炎症因子升高、淋巴细胞下降、影像学胸片快速进展等重症苗头，要格外提高警惕。”

对轻症患者集中隔离管理，是为了更有效地利用有限的资源，避免医疗资源挤兑。这是在总结过往经验教训的基础上形成的。“最核心的一点就是分层管理救治。”王贵强说，定点医院今后将更多收治普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例。

方舱医院的成功实践，让分层救治成为现实。“在方舱医院，一方面落实了传染源隔离，一方面有医务人员监测和随访，及时发现潜在病重者，及时转入定点医院救治。”王贵强说，当时的经验，恰好可以用于现在奥密克戎毒株疫情中，对轻症患者进行管理。

为什么这两款药入选诊疗方案？

两款特异性抗新冠病毒药物写入了新版诊疗方案，一款是奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid），另一款为国产新冠单克隆抗体组合安巴韦单抗/罗米司韦单抗。

“奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）是口服剂型，感染5天内服用，重症和住院风险可以降低88%。”王贵强说，这款药在随机对照安慰剂研究中表现优异，值得一提的是，对65岁以上的高风险人群，这款药能降低95%的住院和死亡风险，“若能在早期对重症高风险人群使用该药，将进一步降低新冠的病死率。”

上图：新冠病毒抗原检测试剂盒。下图：国产新冠单克隆抗体组合安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。

安巴韋单抗/罗米司韦单抗组合是我国自主研发的针对新冠病毒的中和抗体。“抗体药物需要静脉注射。接种疫苗是主动免疫过程，将没有活性的新冠病毒抗原注入人体内，激活我们机体的免疫系统产生相应的抗体，发挥抗病毒作用。这款药是直接打进去中和抗体，是被动免疫。”王贵强说，“临床数据表明，注射中和抗体半衰期很长，可以在体内持续达70天，应用后9个月还具有较高的中和抗体水平。发病后5天内或10天内使用，疗效相似，都能够使住院和死亡风险降低80%。”

新冠药物准备充分，包括中药，也是回归疫前生活的先决条件之一。“药物是个复杂的系统，产能、价格、可及性，我们都得考虑清楚。包括物流，在平时以及疫情暴发时期如何买药、发药，都要提前策划好。”王贵强说，这些流程牵一发而动全身，需要抓紧准备。

为什么进行解除隔离指标调整？

新版诊疗方案明确了恢复期感染者核酸检测Ct值≥35即可达到出院或解除隔离标准。而在此前国内认定的新冠病毒核酸检测阴性的标准是Ct值>40。这意味着标准稍微下调，将缩短感染者的住院时间，以便尽最大可能性让有限的医疗资源得到充分利用。

“这源于今年北京冬奥会闭环管理。我们查到一些国外运动员Ct值为38、37，按照当时标准，不能参加比赛。但通过我们专家组论证，同意Ct值≥35不必隔离。这是有依据的，国外核酸检测的标准大部分是以35为界，而且，研究表明35以上就分离不到病毒了，也就没有传染性了。”王贵强说，经过北京冬奥会的实践，他们进一步确信这个标准是安全的，写进新版诊疗方案。

另一个重要调整，是将出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测，调整为解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测。“当时定为14天，是因为出现了复阳病人，为保险起见，增加了隔离天数。但后来国内做了大量研究，国外科研团队也有一些研究，比如英国‘人体挑战试验。这些研究结果表明，10天左右就分离不到病毒了。通过进一步研究，我们在出院进行过两次核酸检测为阴性的基础上，将14天调整为7天。”

可以看出，国务院联防联控专家组一直在积累实验和实战经验，不断提出更为科学和规范的方案。

3月17日，中共中央政治局常务委员会召开会议。习近平总书记强调，要保持战略定力，坚持稳中求进，统筹好疫情防控和经济社会发展，采取更加有效措施，努力用最小的代价实现最大的防控效果，最大限度减少疫情对经济社会发展的影响。

我们都在盼着疫情早日结束，尚未结束时，我们也都希望健康平安，与此同时工作和生活能够最大限度地维持正常运转。“无论是新版诊疗方案，还是新版核酸检测指南，都是在坚持人民至上、生命至上，努力实现科学精准、动态清零。这样做不仅是在适应当前疫情形势，也是在尽量挽回疫情给经济社会带来的损失。”