基于SPECT首次通过法测定肝血流指数建立肝纤维化同位素分级诊断模型的应用

周利杰，刘晓杰

乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝脏纤维化是慢性乙型病毒性肝炎（CHB）发展成为肝硬化和肝癌的中间重要过程和必经发展阶段，延缓、阻止甚至逆转肝纤维化已成为影响患者预后及生存质量的关键因素[1]。因此，及时、准确的评估肝纤维化程度，对于HBV防治及评估慢性肝病都具有重要的临床价值[2]。本研究采用单光子发射计算机断层显像（SPECT）对CHB纤维化进行评估，尝试建立肝血流指数的模型用于肝纤维化同位素分级诊断，报道如下。

1 资料与方法

1 1 一般资料 收集2019年1月至2021年6月浙江省嘉兴市第一人民医院收治的CHB患者120例，入选标准：既往有CHB史或乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性≥6个月；（2）行肝活组织病理检查，且检查前未接受抗病毒治疗或抗肝纤维化治疗。排除标准：（1）合并丙型肝炎病毒（HCV）等其他病毒感染者；（2）酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病者；（3）肾动脉狭窄并伴肾性高血压者；（4）有夹杂症、顽固性腹水及凝血功能障碍者；（5）有其他并发症，不满足本项目要求者。本研究获得浙江省嘉兴市第一人民医院医学伦理委员会批准和授权（LS2020-284），所有患者自愿同意参与研究并签署知情同意书。

1.2 方法 收集并记录所有患者包括血常规、生化检查、HBV病毒载量、甲胎蛋白（AFP）及肝纤维化四项检查数据等。肝穿刺病理诊断：患者取平卧位，充分暴露肝区。先常规探测肝脏，对ROI部位进行体表定位，并测量进针深度。常规消毒，于定位点皮下注射1%利多卡因局部麻醉，再用18G半自动活检针进针达皮下后，再用超声实时观察进针点，是否对准ROI区，并适当边进针边调节角度，直至在矢状和冠状切面显示针尖达ROI区后（以穿刺肝实质性部分为主），调节进针深度，再次用超声实时观察激发点的安全距离，快速激发并迅速退针后将针芯内组织推至标本瓶中，以甲醛液体固定。重复上述操作，取组织2～4条后送病理科检测。根据FUroTouch推荐分级阈值，将患者分为无肝纤维化组、轻度肝纤维化（F0～1级）组、显著肝纤维化（F2～3级）组和肝硬化（F4级）组。

SPECT首次通过法测定肝血流指数：采用HAWKEYE Millennium VG核素检测仪（美国GE公司），试剂采用上海欣科99Tcm-MDP，每人注射试剂剂量25 mCi后，即刻采集60 s，每秒采集1帧图像，放大倍数1.0，矩阵采用128×128。分别测出肝区与肾区的时间-同位素99Tcm计数曲线图。以肾时间-同位素99Tcm计数曲线图峰值时间点为肝时间-同位素99Tcm计数曲线图中肝动脉与门静脉供血的分界点，最后计算出肝动脉供血期同位素99Tcm计数峰值与门静脉供血期同位素99Tcm计数峰值的比值，称为肝血流指数。

比较不同组别患者的一般资料及肝血流指数，分析肝血流指数与肝纤维性严重程度的相关性，分析基于SPECT首次通过法测定肝血流指数鉴别诊断肝纤维化及肝硬化的效能。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 22.00统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。相关性分析采用Spearman相关性检验，以肝组织活检病理学诊断为“金标准”，应用ROC曲线分析基于SPECT首次通过法测定肝血流指数对肝纤维化的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组基于SPECT首次通过法测定肝血流指数表现 120例患者中无肝纤维化组42例，轻度肝纤维化组32例，显著肝纤维化组28例，肝硬化组18例。4组基于SPECT首次通过法测定肝血流指数表现见封三彩图1。

2.2 一般资料比较 不同肝纤维化程度的患者年龄及血小板计数（PLT）差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.3 肝血流指数及与肝纤维性相关性分析比较 4组肝血流指数差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。Spearman相关分析显示，肝血流指数与肝纤维化分期存在正相关（r=0.425，P＜0.05）。

表2 4组肝血流指数比较

2.4 肝血流指数鉴别诊断肝纤维化及肝硬化的效能 基于SPECT首次通过法测定肝血流指数诊断显著肝纤维化的AUC为0.854（95%CI：0.822～0.966），灵敏度为73.4%，特异度为98.2%，见封三彩图2。

3 讨论

肝纤维化是由于慢性非自限性肝损伤所致，是一种可逆性创伤修复反应，及时发现并得到正确治疗，可以阻断、减轻乃至逆转肝纤维化，能在很大程度上改善慢性肝病患者的预后[3]。因此，尽早明确肝纤维化的程度并对症治疗，对延缓肝硬化和肝癌的发生，降低病死率有着重要作用[4]。目前，诊断肝纤维化的“金标准”依然是肝穿刺活检病理指标，但也存在一些局限性：（1）有创诊断，存在一定并发症和风险，患者的依从性较差；（2）费用高，增加患者负担，并很难定期随访[5]。近年来，常采用包括常规生化、细胞因子、免疫功能和肝纤维化指标等在内无创的血清学指标来评估慢性肝病的肝纤维化[6]，但迄今为止，还没有任何单一指标能足够敏感、准确地反应CHB肝纤维化程度[7]。

本研究采用SPECT首次通过法测定肝血流指数来诊断CHB患者肝纤维化，结果显示不同肝纤维患者患者的肝血流指数有显著差异，且随着患者的肝纤维化程度增加而增加，肝血流指数与肝纤维化分期存在正相关（r=0.425，P＜0.05）。基于SPECT首次通过法测定肝血流指数诊断显著肝纤维化的AUC为0.854（95%CI：0.822～0.966），灵敏度为73.4%，特异度为98.2%。表明基于SPECT首次通过法测定肝血流指数模型可以作为CHB患者肝纤维化的诊断手段。

有关同位素99Tcm检测在肝病肝纤维化诊断中的应用研究发现，肝硬化高峰时间及平均残存时间均显著高于正常对照组，肝硬化组患者的高峰值摄取指数、摄取斜率及排泄斜率均显著降低。提示肝细胞显像是一种灵敏评价肝细胞代谢功能的无创方法，可用于分析肝硬化程度[8]。此外，有研究以同位素99Tcm标记的cRGD为示踪分子，通过SPECT探测肝纤维化不同时期肝脏放射性活度的相对变化，并和常规B型超声、磁共振（MRI）比较早期肝纤维化的影像表现。尝试应用分子影像方法，来反映慢性损伤肝组织重建过程中活化细胞水平及与肝纤维化程度的关系，为建立一种敏感、特异、可靠的肝纤维化无创性受体显像评估方法的可行性提供实验依据[9]。有学者采用同位素99TcmSPECT/CT融合成像对非重症肝纤维化和重症肝纤维化患者进行分析，结果显示肝脏摄取值、功能性肝脏指数、低密度脂蛋白和凝血酶原时间是重症肝纤维化的独立的预测因子[10]。提示测量99TcmSPECT/CT融合成像评估肝细胞功能有效鉴别肝纤维化。与其他检测方法，基于SPECT首次通过法测定肝血流指数不仅简便易行、无创，且其灵敏度及特异性均较好，受干扰因素较少。综上所述，基于SPECT首次通过法测定肝血流指数模型可以作为CHB患者肝纤维化诊断手段，且模型所需指标易得，但还有多中心大样本进一步验证。