重复经颅磁刺激联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果分析

周慧青，应英，乔琦琦，樊留博

吞咽障碍是脑卒中后常见的神经系统并发症之一，发生率为30%～78%，易发生饮水呛咳、吸入性肺炎或营养不良等并发症，增加患者病死率[1]。研究发现神经元特异性烯醇酶（NSE）和脑源性神经营养因子（BDNF）为大脑神经生化标志物，常被用于评估中枢神经损伤程度的重要血清指标[2-3]。吞咽-摄食训练是治疗脑卒中后吞咽功能障碍常用的手段，虽有一定的效果，但总体效果不甚理想[4]。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种新型的大脑皮层调控手段，在治疗脑卒中后吞咽功能障碍方面疗效较好[5]。本研究观察rTMS联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2020年12月在浙江省台州医院康复科治疗的脑卒中后吞咽障碍患者78例。根据随机数字表顺序分为两组，各39例。联合组男21例，女18例；年龄43～79岁，平均（58.2±7.2）岁；病程8～34d，平均（19.46±3.78）d；脑卒中类型：脑梗死32例，脑出血7例。对照组男23例，女16例；年龄41～78岁，平均（59.0±7.6）岁；病程7～31 d，平均（18.17±3.26）d；脑卒中类型：脑梗死30例，脑出血9例。两组上述情况均衡可比（均P＞0.05）。本研究获得浙江省台州医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[6]；（2）合并不同程度的吞咽功能障碍；（3）患者意识清楚，病情稳定；（4）能积极配合治疗。排除标准：（1）非卒中因素导致吞咽功能障碍者；（2）以往有心脏起搏器置入或金属植入物者。

1.3 治疗方法 对照组予吞咽-摄食训练，包括加吞咽相关肌肉训练、声门闭合训练、颈部训练、呼吸训练和摄食训练。联合组在对照组基础上加rTMS治疗，参数设计：刺激强度90%静息阈值水平，频率1.0Hz，以磁脉冲300个/次刺激前额叶皮层，10个磁脉冲为1组，每组间隔30s，每周连用5d后休息2d。两组均连用6周。

1.4 观察指标（1）两组治疗前后吞咽功能：采用标准吞咽功能评价量表（SSA）评分、电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）评分进行吞咽功能评估；SSA含临床检查、吞咽3次5ml温水与一次性60ml温水情况三个维度，总分46分，评分越高表明吞咽功能越差。VFSS是采用X线行吞咽造影检查，计算食物从口腔入咽喉的动态过程以及误吸、渗漏、呛咳和食物贮留的发生，总分10分，分数越高表明吞咽功能越好。（2）两组治疗前后血清NSE和BDNF水平，采用酶联免疫吸附法测定。（3）临床疗效[7]：显效，吞咽障碍基本消失，饮水试验Ⅰ级；有效，吞咽障碍明显改善，饮水试验Ⅱ级或未达到Ⅱ级，但较前上升≥1级；无效，未达上述标准。

1.5 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SSA评分和VFSS评分比较治疗前，两组患者SSA评分和VFSS评分相近（均P＞0.05）。治疗6周后，两组患者SSA评分明显下降，VFSS评分明显上升（均P＜0.05），且联合组变化值更明显（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组SSA评分和VFSS评分比较 分

2.2 两组血清NSE和BDNF水平比较治疗前，两组血清NSE和BDNF水平相近（均P＞0.05）。治疗6周后，两组患者血清NSE水平明显下降，BDNF水平明显上升（均P＜0.05），且联合组变化值更明显（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清NSE和BDNF水平比较 ng/ml

2.3 两组疗效比较 治疗6周后，联用组临床总有效率（94.87%）明显优于对照组（79.49%），差异有统计学意义（2=4.13，P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后的疗效比较 例（%）

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍的发病机制是由于脑卒后中枢神经组织缺血或缺氧，使得舌咽、迷走和舌下等神经发生核性或者核下性损伤，导致吞咽中枢受损，引起吞咽相关肌群运动协调性下降，易发生进食及饮水时呛咳、误吸，严重时引起窒息，甚至危及生命。长期或严重的吞咽还会引起患者出现营养不良及抵抗力下降等，增加病死率[8]。吞咽-摄食训练是一种改善吞咽功能障碍的常用方法，可激活吞咽相关肌群，重建吞咽反射弧，增加肌肉运动的协调性，逐步恢复吞咽功能。但此方法对中枢神经系统的刺激较少，不利于神经网络的重建，且治疗周期较长，临床效果并不理想[9]。

rTMS是一种新型的非侵入性大脑神经调控手段，产生的磁场可快速透过颅骨刺激大脑皮层，不仅可刺激并兴奋大脑背外侧前额叶神经中枢，促进中枢突触结构的代偿和重建，扩大皮层感觉区，减轻中枢神经损伤，改善中枢神经功能；而且可以增强外周神经和局部肌肉的功能，强化吞咽相关肌群的肌力，改善吞咽功能[10]。本研究示治疗6周后，联合组患者SSA评分下降值和VFSS评分上升值较对照组更明显，且联合组血清NSE水平下降值和血清BDNF水平上升值亦较对照组更明显，联合组患者临床总有效率优于对照组。这提示rTMS联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效较单纯的吞咽-摄食训练效果更确切，能更明显改善吞咽功能，降低血清NSE水平，升高血清BDNF水平。推测rTMS联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者可能通过下调NSE水平，上调BDNF水平，减轻神经功能损伤，从而促进吞咽功能的恢复。

总之，rTMS联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效确切，能更明显改善吞咽功能，作用机制可能与下调NSE水平，上调BDNF水平，减轻神经功能损伤密切相关。