早期拐杖使用训练对偏瘫患者日常生活能力的影响

徐世山，陈震宇

偏瘫患者因脑部损伤造成运动系统、感觉系统功能障碍，导致日常活动能力受限，而日常生活的独立是大多数偏瘫患者康复的重要目标。约95%的偏瘫患者在发病1年内可独立步走。拐杖是达成独立步走的重要辅助工具之一，约三分之二的偏瘫患者步行训练过程中有使用拐杖的经验，对提高偏瘫患者日常活动能力起到了积极的作用。但仅有33%的拐杖使用者是通过专业的咨询来选择适合的拐杖，甚至于康复临床专业人员都忽视了正确使用拐杖的重要性。本文通过偏瘫患者不同临床时期拐杖使用的研究，分析正确拐杖使用对偏瘫患者日常生活能力恢复的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选及排除标准 入选标准：（1）符合全国第四届脑血管病的诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊，且为首次确诊；（2）脑卒中发病≤3个月；（3）偏瘫肢体Brtmnstrom分级≥Ⅱ级；（4）有能力理解并执行口头指令；（5）未使用过步行辅具。排除标准：（1）有严重心脏或肺部疾病者；（2）下肢截肢者；（3）剧烈疼痛者；（4）患侧下肢感觉严重异常者；（5）有严重关节炎或下肢骨科手术史者；（6）严重认知功能障碍、语言障碍不能有效交流者；（7）其他神经系统疾病影响步态者。

1.2 一般资料 选取2018年1月至2020年10月在宁波市康复医院神经康复科住院患者60例。按连续性入组方式分为治疗组和对照组，各30例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究获得宁波市康复医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 对照组给予Bobath技术和运动再学习疗法，应用抗痉挛模式、控制关键点技术等。给予良肢位摆放、体位适应性训练，翻身、起坐、站立平衡训练，转移训练及步行训练。站立平衡Ⅲ级时，开始行走训练，开始时在平行杠内由治疗师保护下行走（健侧手不抓握把杆），待患者能独立在平衡杠内来回连续行走5min以上后，让其离开平衡杠，站在矫姿镜前进行重心转移训练。叮嘱患者在非训练时间也不得使用拐杖。

治疗组在对照组基础上辅以早期拐杖使用训练。（1）起坐训练中开始应用拐杖（四角拐）。四角拐高度根据床高和患者身高进行调整，以适宜发力为好。训练时患者膝屈曲100°，双下肢平行足稍分离，躯干保持中立。立起时治疗师辅助患侧肩带助其躯干前倾，非患侧上肢拄拐杖与下肢一起发力，躯干向前向上完成站起动作。双髋保持伸展，身体不偏斜；保持5 s后，治疗师再指令患者并辅助其坐下，患者屈髋身体前倾慢速坐下。如此5次/组，组间休息调整20 s，可穿插躯干旋转和坐位平衡训练等。当患者能应用四角拐独立起坐时，坐站训练停止拐杖使用，进行独立起坐训练。（2）站立平衡训练中拐杖使用。拐杖高度为股骨大转子上缘，扶拐站立时肘屈20°～30°，双肩水平。治疗师患侧辅助下，重心患侧转移训练及患腿负重迈步训练，5次/组，组间休息20 s。（3）步行训练中拐杖使用。当患者站立平衡Ⅱ级、下肢Brunnstrom分级Ⅱ级时，开始四角拐辅助下步行训练。此时患者还不能完成自主迈步动作和重心自主转移，治疗师需帮助进行患腿摆位和躯体重心转移。行走训练节奏为拐杖→健腿→患腿。治疗师教会照顾人员拐杖正确使用方法，每天进行1～2次拐杖下行走训练。当患者下肢Brunnstrom分级达到Ⅲ级时，辅助行走顺序为拐杖→患腿→健腿。患者能借助四角拐进行独立步行时，开始拐杖类型（标准拐杖）转换训练和脱拐步行训练，期间要对患者强化动态平衡和患侧负重。行走训练节奏可选择拐杖和患腿同时迈出→健腿，该方式行走速度较快，需较好的平衡功能。

1.4 评价方法 治疗前和治疗12周后分别采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA-L）评定下肢运动功能，满分为34分，分值越高表明患者下肢运动功能越好；Berg平衡量表（BBS）评定患者平衡能力，满分56分，分值越高平衡功能越好，BBS≥40分表示患者可以独立步行；Barthel指数（BI）评定日常生活能力，满分100分，分值越高表示患者日常生活能力越好，BI≥60分，日常生活基本自理；功能性步行量表（FAC）评定步行功能，满分为5分，FAC≤2分表示患者需要辅助步行，FAC≥3分表示患者可独立步行。病程半年对所选患者进行BI随访。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组FMA下肢评分、BBS评分、BI评分及FAC评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组FMA下肢评分、BBS评分、BI评分及FAC评分均提高（均P＜0.05），治疗组改善幅度均优于对照组（均P＜0.05），见表2。病程半年随访时，治疗组收回27份有效数据，BI（75.26±11.21）分；照组收回25份有效数据，BI（60.76±10.52）分。两组差异有统计学意义（t=3.539，P＜0.05）。

表2 两组治疗前后FMA下肢评分、BBS评分、BI评分及FAC评分比较 分

3 讨论

偏瘫患者日常生活活动能力的恢复，取决于患侧功能恢复，健侧功能代偿及失代偿后的功能替代。有研究表明，脑卒中后大脑半球损伤同侧肢体也受累[1-2]，缺少了“健侧”应有的代偿功能，会加重患者日常活动的依赖。早期拐杖使用训练能促进非患侧躯干和肢体功能的激活，强化健侧对整体的控制。本研究显示早期拐杖使用患者功能恢复更快。四角拐是宽基底的拐杖可提供较大支撑基面，可为偏瘫患者早期提供更多的稳定性[3]。拐杖使用可提供额外的感觉信息输入，有助于改善骨盆稳定性，拐杖的轻触觉刺激输入不仅提供身体移动的信息反馈，还影响身体的姿势控制系统，对重心转移和瘫痪侧躯干稳定起到了积极的作用[4]。

患侧下肢早期负重，可刺激下肢抗重力肌的收缩，提高患侧的本体感觉，促进功能恢复。四角拐杖使用可以让偏瘫患者早期进行辅助下行走训练。有研究通过实验得出偏瘫患者患侧下肢负重小于体质量40%时，拐杖使用是有必要的，对功能恢复有益[5-6]。一个标准可调高度的拐杖使用还能有效减少患者行走时的能量消耗[7]。但也有研究指出步行中长时间使用四角拐，会行成对拐杖的依赖，影响患者平衡功能恢复[8-9]。因此本研究中增加了脱拐训练的条件和时间。

拐杖是一种功能辅助具，早期在康复训练中的应用能提高患者躯干控制能力，增强患侧下肢本体感觉输入和步行功能恢复，快速提升日常生活能力，有助于患者重拾康复信心。De Wit等[10]对欧洲4个国家康复机构的康复效果进行比较发现，英国康复机构患者的日常生活活动能力结果最令人满意，英国康复机构早期提供了更多实用的代偿性ADL技术训练，如拐杖使用等。但拐杖使用也有其不足之处，治疗师要规避使用中过度代偿和依赖等问题，清楚认识拐杖在训练的阶段性，把其作为一种辅助训练设备，当患者功能运动恢复达到一定程度时要进行拐杖类型转换和脱拐训练，这样拐杖的使用才能更好地促进患者运动功能恢复和日常生活能力提高。