全面性管理干预对行手术治疗胫骨平台骨折患者锻炼依从性及关节功能的影响

陈晓萍，张燕平，张国兰

胫骨平台骨折是一类因高能量冲击导致膝关节胫骨平台关节面塌陷的特殊骨折类型，占全身骨折的1%～3%[1]。临床治疗应将复位固定和功能锻炼放在首位，而积极有效的功能锻炼被认为能够减轻肌肉萎缩和关节挛缩，加快患者肢体功能康复进程及降低术后并发症的发生风险[2]。早期未能接受积极有效的康复训练往往会影响远期肢体正常运动功能及生活质量[3]。如何有效提高胫骨平台骨折患者术后康复锻炼效果及改善临床预后越来越受到医护的关注。杭州市富阳中医骨伤医院于2020年1月开始对行手术治疗胫骨平台骨折患者实施全面性管理干预，观察实施前后锻炼依从性、膝关节HSS评分及锻炼满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2020年1月开始对行手术治疗胫骨平台骨折患者实施全面性管理干预，收集实施前后12个月各80例患者为对照组和观察组。对照组男62例，女18例；平均年龄（42.6±6.1）岁；根据受教育水平划分，初中及以下20例，高中及以上60例；根据骨折原因划分，交通伤30例，坠落伤44例，其他6例。观察组男60例，女20例，平均年龄（43.1±6.25）岁；根据受教育水平划分，初中及以下24例，高中及以上56例；根据骨折原因划分，交通伤34例，坠落伤42例，其他4例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）根据症状体征及影像学检查确诊胫骨平台骨折[4]；（2）单侧闭合性新鲜骨折；（3）年龄18～65岁；（4）骨折2周内完成手术；（5）采用切开复位内固定术；（5）骨折前关节活动及自理能力正常。排除标准：（1）多发骨折；（2）神经或血管损伤；（3）严重心脑血管疾病；（4）全身感染；（5）软组织损伤严重；（6）认知功能或沟通障碍。

1.3 方法 对照组采用骨科常规护理干预，包括疼痛评估及干预，体位护理、健康宣教、术前准备、出院指导、电话回访及复诊指导等。观察组则在对照组基础上采用全面性管理干预，具体措施包括：（1）建立管理小组，由科室护士长作为组长，负责护理方案制订和培训实施；小组包含医生2名和责任护士4名，其中医生负责功能锻炼方案审核和指导手册编写。（2）护士长组织小组成员查阅文献后进行小组讨论和患者（家属）访谈，确定影响功能锻炼效果的潜在因素：功能锻炼相关知识认知不足、锻炼技能欠熟练及护患沟通反馈不足等。（3）针对上述问题制定干预方案，首先加强对患者及家属的培训，制作健康指导手册，录制功能锻炼宣教护理视频，并在整个住院及出院后环节进行持续宣教。在责任护士口头宣教、宣教视频、现场演示及健康指导手册基础上，召开功能锻炼专题宣教会，会上设立互动环节，分享成功案例和功能锻炼不良所造成的负性结局案例。其次依靠科室微信公众号或微信群，每天定时推送功能锻炼相关知识，定期发布疾病科普文章和功能锻炼视频，由护理人员在微信群解答患者或家属提出的问题，及时了解功能锻炼的效果。第三，在出院前向患者发放功能锻炼执行清单并指导其使用，包括功能锻炼的动作要领、频率、活动角度、负重情况及效果评价等。要求家属根据功能锻炼清单督促患者并完成示范，确保患者掌握。最后，加强出院随访，要求患者术后4周和12周完成复查，由医生在复查时评价康复效果，对于康复不佳者由责任护士通过微信或电话强化指导，每2周1次，直至下次复查康复满意为止。

1.4 观察指标（1）功能锻炼依从性评分参照文献[5]，其中共8个条目，每个条目分值1～4分，完全依从为24～32分，部分依从为16～24分，不依从为＜16分。（2）膝关节功能评估采用HSS量表，包括疼痛、功能、肌力、关节活动度、屈曲畸形及稳定性6部分，总分100分，分值越高提示膝关节功能越佳，分别于干预前、术后4周及12周评分[5]。（3）功能锻炼满意度参照文献[5]评估。

1.5 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组锻炼依从性比较 对照组完全依从44例，部分依从20例，不依从16例，依从率80.00%；观察组完全依从69例，部分依从9例，不依从2例，依从率97.50%。观察组锻炼依从率高于对照组（2=8.09，P＜0.05）。

2.2 两组干预前后膝关节HSS评分比较 观察组术后4周和12周膝关节HSS评分均高于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后膝关节HSS评分比较 分

2.3 两组锻炼满意度比较 对照组非常满意20例，基本满意37例，不满意23例，满意度71.25%；观察组非常满意39例，基本满意37例，不满意4例，满意度95.00%；观察组锻炼满意度高于对照组（2=9.67，P＜0.05）。

3 讨论

有研究显示胫骨平台骨折患者内固定术治疗后进行科学合理的功能锻炼，对缓解关节挛缩症状、调节肌力水平及促进膝关节功能恢复具有重要意义[6-7]。但在临床实践中常规护理干预无法有效提高患者的依从性，导致整体效果个体差异较大[8]。本研究在常规护理干预基础上，更加关注寻找问题的原因及干预措施的改进，贯穿入院至出院后的随访全过程，显著提高患者及家属对功能锻炼重要性的认识程度，增强功能锻炼主观能动性；同时，加强对患者及家属的教育及指导，更有助于督促患者顺利完成功能锻炼。本研究结果显示观察组锻炼依从率高于对照组（P＜0.05），进一步证实了上述观点。

本研究结果显示观察组术后4周和12周膝关节HSS评分均高于对照组（均P＜0.05），这表明对手术治疗的胫骨平台骨折患者采用全面性管理干预有助于提高膝关节功能的恢复效果。全面性管理干预实施前由医护人员从知识学习和行为改变领域探索影响功能锻炼的不良潜在原因，由医护患多层面针对性实施功能锻炼的宣教指导，具有更强的针对性[9]。功能锻炼管理小组通过制定护理标准化宣教流程和功能锻炼清单，加强对关键环节的干预处理，保证功能锻炼的宣教效果；与此同时，注意监督患者主动完成功能锻炼，积极鼓励家属参与其中，采用多种形成传递功能锻炼信息，最大限度的提高锻炼质量，从而改善膝关节功能康复效果[10]。

本研究结果显示观察组锻炼满意度高于对照组（P＜0.05）。患者满意度是医疗护理服务质量评估的重要指标之一[11]。全面性管理干预能够在术后功能锻炼工作中最大限度提高患者及家属的主观能动性，通过典型案例分享来提高患者的康复信心；而出院后通过电话、微信等多种形式随访，及时准确地解答患者的疑问，保证功能锻炼持续进行，使患者感受到来自医护人员的关心，拉近双方关系，重建护患信任感，最终达到提高功能锻炼满意度的目的[12]。

综上所述，全面性管理干预用于行手术治疗胫骨平台骨折患者，可有效提高锻炼依从性，促进膝关节功能恢复，并有助于改善锻炼满意度。