儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒的临床特征分析

范言诗，丁曙霞，谢晓恬

研究显示，95%的儿童期糖尿病属于1型糖尿病（T1DM），而糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童糖尿病最常见的严重急性并发症，临床以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征。儿童患者以上表现可不典型，或以呼吸道感染、消化道症状及急腹症等主诉前来就诊，进一步增加了诊断延误的可能[1]。尽早诊断及合理治疗是T1DM继发DKA抢救成功的关键，若被漏诊、误诊或延迟诊断而不能得到正确有效的治疗，病情将会迅速恶化，导致严重并发症，甚至危及生命[2]。本文拟分析儿童T1DM继发DKA的临床特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2018年12月宁波市妇女儿童医院收治入院的儿童T1DM患者136例，其中并发DKA患者72例（观察组），未继发DKA而出现明显糖尿病相关症状或其他并发症患者64例（对照组）。入选标准：（1）符合WHO糖尿病诊断标准[3]，符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国1型糖尿病诊治指南（2012版）》[4]诊断依据；（2）观察组中DKA诊断均符合中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组制定的DKA诊疗指南（2009版）[5]；（3）年龄6个月至16岁。排除标准：（1）单基因突变所致的糖尿病者，如praderwilli综合征及不明遗传代谢性疾病等；（2）自行离院或外院转诊资料不全者。本研究获得宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 观察比较两组一般情况指标，如性别、就诊年龄、起病年龄、体质量指数（BMI）、初诊糖尿病或糖尿病病程、既往DKA史、有无糖尿病家族史、居住地（农村或城市）及户籍所在（本省或外省）。

观察比较两组相关检测项目，如即刻随机血糖、即刻血气分析、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹C肽水平、糖尿病相关自身抗体[胰岛素自身抗体（IAA)、胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱羧酶抗体（G ADA）]及甲状腺功能指标[游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、人促甲状腺激素（TSH）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）及总甲状腺素（TT4）]。

其中空腹C肽正常范围：0.370～1.470nmol/L。甲状腺功能指标正常值：FT4为0.58～1.64 ng/dl，FT3为2.3～4.2 pg/ml，TSH为0.35～5.50 mIU/L，TT3为0.60～1.81 ng/ml，TT4为4.50～10.90 g/dl。糖尿病家族史指1级亲属或2级亲属患有1型或2型糖尿病。糖尿病相关抗体阳性：IAA、ICA及GADA中有≥1种抗体阳性。甲状腺功能降低：FT4、FT3、TT3及TT4中任一项下降，伴或不伴TSH增高。隐匿型DKA：入院时无呕吐腹痛、气促、脱水等典型酮症酸中毒症状，而行相关生化检测和血气分析时确诊为DKA。复发性DKA：发生≥2次DKA。

1.3 统计方法 数据采用SPSS20.0软件分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，采用2检验或Fisher确切概率法。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 观察组就诊前未诊断糖尿病43例，余29例病程0.2～9年；有糖尿病症状51例，有消化系统症状者35例，有乏力、精神软及反应差等非特异性全身症状者21例，有呼吸系统症状者9例；住院时间5～33 d，平均（15.5±0.7）d。两组患者BMI值、户籍分布及糖尿病家族史差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿入院时一般情况比较

2.2 实验室检查结果比较 两组随机血糖、HbA1c、空腹C肽及甲状腺功能差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组实验室检查结果比较

2.3 隐匿型与有症状DKA一般资料比较 观察组72例中隐匿型DKA 14例（隐匿组），有症状58例（症状组）。两组居住地及入院尿pH值差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 症状组和隐匿组DKA患儿一般资料比较

2.4 复发性DKA特征 72例观察组中，6例患儿发生≥2次DKA，其中男2例，女4例，共计发生19例次DKA。1例患儿合并有继发性癫痫，该患儿5年内发生了4次DKA。复发糖尿病严重程度为轻型3例次，中型9例次，重型7例次；复发诱因为感染6例次，饮食不当3例次，自行调整及停止胰岛素4例次，无明显诱因6例次。

2.5 甲状腺功能比较 观察组FT4、FT3、TT3及TT4水平均明显低于对照组义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组甲状腺功能指标比较

2.6 多因素Logistic回归分析 结果显示，空腹C肽及甲状腺功能降低均为T1DM并发DKA的独立危险因素（均P＜0.01），见表5。

表5 T1DM并发DKA的独立危险因素分析

3 讨论

3.1 DAK与非DAK总体差异 DKA组及非DKA组中男性和女性构成比差异无统计学意义（P=0.669），平均就诊年龄及起病年龄差异也无统计学意义（均P＞0.05）。法国的一项研究表明，DKA在年龄较小儿童中更为常见[6]。本研究结果显示，两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05），低龄儿童所占比例并未见明显增高，推测可能与地区及样本量大小的差异性有关。

本研究DKA组中BMI值显著低于非DKA组（P＜0.05），推测BMI低的T1DM患者继发DKA风险更高。研究显示，T1DM患者BMI水平与C肽水平呈正相关[7]；更有研究者对T1DM患者进行随访，8年后BMl高者体内残存的细胞功能更佳[8]。因此认为BMI高者可能具备更佳的 细胞功能，从而使血糖控制更佳，从而降低继发DKA风险。

本研究DKA组中户籍为外省的比例高于非DKA组中户籍为外省的比例（P＜0.05），推测外省户籍者父母为外来务工者居多，工作生活的压力大而忽略了患儿的糖尿病早期症状，导致继发DKA的风险增高。而居住地为城市或农村对DKA的发生并没有显著影响（P=0.641），考虑可能与资料采集所在地人口流动大，农村患儿相对较少有关。

糖尿病家族史DKA组的比例（11.1%），低于非DKA组（25%），差异有统计学意义（P=0.034），与相关文献在研究结论中的1级或2级亲属中有糖尿病是DKA的低风险因素相符合[9]。推测可能与这一部分患儿的家属有一定的相关糖尿病的基本认识，能及早发现、识别早期症状而及时就医有关，提示需重视对糖尿病病人进行系统的管理和教育，此举可能为有效降低T1DM继发DKA高风险的重要措施。

本研究DKA组患儿入院时的随机血糖明显高于非DKA组（P＜0.05），提示将血糖控制在比较低的范围内或许可以减少DKA的发生。HbA1c被广泛应用于临床实践中，可以有效的反映糖尿病患者过去1～2个月内血糖控制的情况，通常不受食物摄入及体育运动的短期变化影响[10]。本研究中DKA组HbA1c明显高于非DKA组（P=0.001），推测较长时间内良好的血糖控制亦能降低继发DKA的风险。

本研究DKA组的空腹C肽水平明显低于非DKA组（P＜0.05），与来自国外的相关资料结论相符[11]。可以推测合并DKA的T1DM患儿胰岛细胞功能更差，或许也提示发生DKA当时有更多的胰岛细胞破坏，但这需要进一步的临床观察和研究。对空腹C肽水平较低的T1DM患儿，更需提高警惕并早期识别其DKA之高风险。而DKA和非DKA组中的糖尿病抗体阳性/阴性的比例差异无统计学意义（P=0.190），推测该指标阳性并不是继发DKA的特异性指标。

3.2 隐匿型DKA特征 隐匿型DKA组患儿中居住地为城市比例明显高于有症状组DKA患儿，推测可能跟城市教育、生活水平较高及就医较早相关。而有症状组DKA患儿的入院pH值明显低于隐匿型DKA组pH值，提示隐匿型DKA组患儿酸中毒相对较轻，提示此部分患儿处于DKA早期阶段，也可能为临床症状不明显的原因之一，但仍需得到临床医生的高度重视。若这一部分患儿不能得到早期识别及诊断，病情将可能会迅速恶化，导致严重并发症，延长住院时间，增加医疗支出及家庭负担。

3.3 复发性DKA患者的临床特征 本研究72例观察组中，6例患儿发生≥2次DKA，其中男2例，女4例，共计发生19例次DKA。复发诱因为感染6例次，饮食不当3例次，自行调整及停止胰岛素4例次，无明显诱因6例次。推测胰岛素中断或自行减量是导致反复DKA的一个重要危险因素。饮食不当的这一诱因也均全部出现在复发DKA组中，可以认为对饮食控制不严格，特别是暴饮暴食，是导致反复DKA发生的重要原因。胰岛素的自行停用或减量和饮食不当均可以说明这一部分患者对该病的认识不够以及医从性上的欠缺，故对糖尿病病人进行系统的管理和教育是降低反复DKA发生的重要手段。对比本研究资料，发生DKA次数最多的其中1名患儿（5年内发生了4次DKA）诊断为继发性癫痫，与国外相关资料相符合，但缺乏大样本量的研究。

3.4 甲状腺功能相关性 本研究结果显示，T1DM合并DKA时甲状腺功能降低的比例（86.0%）非常高，明显高于非DKA组（23.8%），差异有统计学意义（P＜0.01）。这表明在T1DM合并DKA时更易出现血清甲状腺激素水平的降低，而DKA患者确实也存在更严重的甲状腺功能紊乱。而对甲状腺功能各项指标进行的进一步的对比分析发现，DKA组中甲状腺功能检测指标的FT4、FT3、TT3及TT4水平均明显低于非DKA组（P＜0.01）。说明DKA患者的甲状腺功能的改变多表现为FT3、TT3、FT4及TT4的降低，而TSH的改变不明显，与国内相关研究基本相符[12]。

综上所述，DKA是T1DM的一种严重并发症，BMI偏低、户籍来源外省和无糖尿病家族史、入院随机血糖及HbA1c增高、空腹C肽和甲状腺素水平降低，均为T1DM继发DKA危险因素，患者擅自减低胰岛素剂量以及患儿的不当饮食为儿童T1DM复发性DKA的危险因素；存在空腹C肽和甲状腺素水平降低者，是儿童T1DM继发DKA的独立危险因素。