奥尔夫音乐康复联合认知补偿训练对首发精神分裂患者注意定向与持续的影响

翁月莲，陈雪英

精神分裂症是一种思维、情感、意志及行为障碍，常表现为精神活动与社会环境不协调。注意力障碍作为精神分裂症患者认知障碍的核心表现，影响其他方面认知功能，对患者预后具深远影响[1]。精神分裂症的治疗方式通常以药物治疗为主，心理与物理治疗辅助。奥尔夫音乐教育是一种源于自然本源、可参与、可体验的小型序列形式音乐，它对参与者的认知能力与技巧性要求不高，能激发参与者对音乐的听觉、语言、节奏和体感感受[2-3]。认知补偿训练（CCT）运用补偿性任务干预促进患者认知功能的恢复，包括注意水平、记忆功能等[4]。本研究探讨奥尔夫音乐康复联合CCT对首发精神分裂患者持续性注意和主动注意的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年6月浙江省绍兴市第七人民医院住院治疗的首发精神分裂症患者205例。将患者按照住院编号，运用随机法分入干预组（89例）与对照组（116例），干预组男59例，女30例；年龄18～39岁，平均（26.2±6.3）岁。对照组男65例，女51例；年龄18～38岁，平均（24.6±6.1）岁。两组性别构成、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获得浙江省绍兴市第七人民医院医学伦理委员会批准，伦理编号（2020-003-01），患者均知情同意。

纳入标准：（1）符合ICD-10精神分裂症的诊断标准；（2）首次发病；（3）患者对研究内容知情同意，自愿参与；（4）依从性较高，能完成研究相关干预进程。排除标准：（1）精神发育迟滞、广泛性发育障碍、痴呆、瞻望、双向障碍及躁狂发作者；（2）药物及酒精滥用造成的精神障碍者；（3）存在重要器官系统严重并发症者；（4）存在严重精神认知障碍，无法完成相关干预及检测任务者；（5）入组前1个月接受过改良电痉挛治疗（MECT）者。（6）依从性差，未能完成相关干预者。

1.2 治疗方法 对照组按照患者病情给予氯氮平常规治疗。干预组在对照组基础上，增加奥尔夫音乐康复干预及CCT。（1）奥尔夫音乐康复：患者运用肢体动作感受音乐节奏强弱、快慢、轻重的差异，节奏动作可以是捻指、拍手、拍腿或点头等，朗读活动主要由节奏动作配合发音，将朗读内容用有节奏感的语言表达。干预实施频率为1次/2d，单次干预时限为1～1.5h，视患者的接受状态适当延长或缩短干预时间，4周为1个干预周期。1个干预周期结束后，干预内容加入音乐节律与运动相结合的节奏性肢体训练，例如走路、跑步、跳动及舞蹈等。整个干预实验持续5个周期（第4周期为干预暂停期）。（2）CCT：课程内容包括：①精神疾病概况，介绍CCT相关原则、方式、注意事项及干预意义等；②前瞻记忆训练，培养运用日历、便签、邮件、手机等方式对日常待办事宜进行规划；③会话时的LEAP原则，即积极倾听，减少分心，注意提问与释义；④执行任务中的自我对话策略；⑤简化记忆信息量；⑥语言记忆学习中的检索、编码策略；⑦头脑风暴；⑧将认知补偿策略应用于生活中；制订计划[5-6]。12～16周为干预暂停周期，于16～20周再次施加干预1个周期，内容为综合CCT。将整个CCT分12个课时进行，每周进行1次，单次课时干预时间控制在1.5h左右。课程结束后，对课程内容进行任务安排，要求被干预者于干预后的1周内，努力完成训练指导老师交给的作业。

将干预研究分成三个阶段，首先12周为干预期，13～16周为非干预期，17～20周为恢复干预期。每4周检测患者注意持续和主动注意方面的表现。干预尽量选择患者精力较为充沛的时段进行。干预周期进行中如遇患者出院，则根据患者实际情况及居住地与医院距离，采取患者来医院面对面干预或远程视频干预等方式完成干预周期的全部内容。

1.3 评价指标

1.3.1 探索性眼球运动（EEM）指标包括眼球运动注视点（NEF）、反应性探索分（RSS）。NEF是指刺激图片呈现期间，被试注视屏幕某一点持续200ms以上记作一个注视点。RSS是指固定区域内的凝视点数，注视一块区域即得1分，两次所得分数综合为反应性探索分[7]。两者均反映主动注意缺陷水平。

1.3.2 持续性操作测验（CPT）指标 以漏答数、误答数、平均反应时间及感觉辨别力d值作为持续性操作检测的评价指标。漏答数指测验中对靶刺激没有反应的次数，重点评估注意缺陷程度；误答数指对非靶刺激进行反应的次数，评估抑制功能减弱度；平均反应时间指所有对靶刺激正确反应的时间均值，反映被试手眼协调能力；感觉辨别力d值用以综合评估持续性注意水平。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料运用均数±标准差表示，两组比较行t检验，多组比较行方差分析或Kruskal-Wallis检验，多重比较行LSD-t检验或Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者依从性情况 干预组干预4、8、12、16、20周脱落率分别为3.37%（3/89）、4.49%（4/89）、6.74%（6/89）、6.74%（6/89）、8.99%（8/89）；对照组分别为3.45%（4/116）、4.31%（5/116）、6.03%（7/116）、6.90%（8/116）和9.48%（11/116），两组患者依从性均较好。

2.2 两组不同干预时限EEM指标比较两组干预12和20周的NEF差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组所有时限RSS差异均无统计学意义（均P＞0.05）。由于对照组未施加干预，仅针对干预组不同时限EEM参数进行比较。干预组不同时限NEF水平差异有统计学意义（F=9.959，P＜0.05），干预4周与其他时限NEF水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），干预8周与干预20周NEF水平差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组不同时限RSS水平差异有统计学意义（F=7.773，P＜0.05），干预4周与其他时限RSS水平差异均有统计学意义（均P＜0.05）；干预8周与干预12周RSS水平差异有统计学意义（P＜0.05）；干预12周与干预16周RSS水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同干预时限EEM检测结果比较

2.3 不同干预时限两组CPT结果比较

两组干预12和20周的漏答数和误答数差异有统计学意义（均P＜0.05），干预12周的感觉辨别力d值差异有统计学意义（P＜0.05）。由于对照组未施加干预，仅针对干预组不同时限CPT参数进行组内比较。干预组不同时限漏答数差异有统计学意义（H=18.758，P＜0.05）；干预4周与干预12、16、20周漏答数差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预组不同时限误答数差异有统计学意义（F=6.630，P＜0.05），干预4周与其他时限误答数差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预组不同时限平均反应时间差异有统计学意义（F=4.248，P＜0.05），干预4周与干预12、16和20周差异均有统计学意义（均P＜0.05），干预8周与干预20周差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组不同时限感觉辨别力差异有统计学意义（F=5.887，P＜0.05），干预4周与干预12、16周感觉辨别力（d值）差异均有统计学意义（均P＜0.05），干预8周与干预12周差异有统计学意义（P＜0.05），干预12周与干预16、20周差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同干预时限CPT参数比较

3 讨论

精神分裂症病程迁延不愈、反复发作，仅有约13.5%患者能达到临床治愈及恢复社会功能[8]。认知功能改变作为精神分裂症患者显著的前驱症状，其注意力、记忆力、言语记忆与流畅性等方面均有所降低。奥尔夫音乐康复以音乐为载体，源于自然地表达，营造轻松愉悦、广泛参与的干预氛围，突破知识传授与技巧训练的框架，适合精神分裂症患者认知能力及康复依从性低的特点。CCT可反映被试者注意维持、抑制及冲动性特征[9]，将CCT逐步内化为患者日常生活习惯，从而达到改善认知功能的目的。

本研究显示，两组干预12周的NEF、漏答数、误答数及感觉辨别力d值差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组16周NEF水平差异无统计学意义，这提示注意障碍于精神分裂急性期较稳定，停止干预后短期干预效果不能被良好的保持。恢复干预至20周末，两组NEF水平、漏答数、误答数差异又均有统计学意义（均P＜0.05），这提示该干预手段具有时限要求，且对中断时限具有依赖性，需要循环施加，方可保持干预效果。这也在某一方面印证了“精神可塑性理论”中关于“中枢神经发育期不仅局限于宫内和幼儿期，还随着社会环境而产生某些适应性的结构与功能改变，该改变可延续至老年期”的观点[10]。

本研究显示，干预组NEF于干预4周后有所降低，但之后降低水平不显著，这说明NEF对干预手段较敏感，指标降低较早，但幅度有限，继续施加干预，指标下降并不显著。干预组RSS随着干预进程下降，但干预停止后，指标恢复到干预前水平，且重新施加干预仍旧未显示出效果。干预组漏答数下降较慢，12周后才显示出显著差异，且并未随着恢复干预而继续下降；误答数于前8周下降较显著，停止干预后不再降低，恢复干预后呈现继续下降趋势。平均反应时间12周前下降较显著；感觉辨别力于12周开始出现显著上升，停止干预后有所下降。上述指标随干预时限产生的变化，可能与遗传因素有关，遗传易感性介导的精神发育异常累积效应是公认的影响精神分裂症患者注意水平的重要因素。精神分裂症患者一级亲属EEM异常率可达25%～40%[11]，因此短期行为干预及认知指导的影响有限且不稳定。

总之，有益的信息刺激或行为干预，有助于首发精神分裂症患者认知校正方面的治疗与恢复，可将干预措施重新整合，探讨干预时限的最优设置，制定简单有效的日常常态化干预模式。