踝关节镜下清理治疗后踝撞击综合征的疗效分析

申成春，黄雷，张峰，贺萍萍，朱彦昭

后踝撞击综合征（PAI）是一种疼痛综合征，常见于芭蕾舞演员和足球运动员，这是一种由足部过度跖屈或反复创伤导致的一种病理改变[1]。距骨三角骨、距骨后外侧突陈旧骨折、距骨后侧突骨赘和增生的瘢痕组织均是PAI常见原因，其中形成软组织PAI的软组织包括后关节囊、踇长屈肌（FHL）腱、距腓后韧带、后踝间韧带和胫腓后韧带[2]。PAI通常保守治疗有效，当非手术治疗无效时，需要手术干预治疗。本研究拟探讨踝关节镜下清理治疗PAI的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2020年3月宁波市第六医院收治的行踝关节镜探查清理手术的PAI患者32例，纳入标准：（1）职业运动员或者半职业运动员PAI患者，行关节镜手术；（2）年龄18～60岁；（3）排除痛风或痛风患者；（4）撞击试验阳性；（5）踝关节及后足力线正常。本研究获得宁波市第六医院医学伦理委员会审核及批准。

术前收集患者完整的临床信息和影像学资料，包括踝关节的负重位X射线检查、计算机断层扫描（CT）和磁共振（MRI）扫描。术前及术后采集以下数据：疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国足踝外科学会（AOFAS）后足评分、简式-36（SF-36）评分及踝关节活动范围（ROM）。

1.2 方法 所有患者采取硬膜外麻醉，取俯卧位，足底靠近手术床下缘，消毒铺巾。按照标记沿跟腱外侧入口向踝关节及距下关节内注入0.9%氯化钠注射液5 ml。采用跟腱外侧和跟腱内侧入路，平面位于外踝尖上方1 cm，置入关节镜镜头（直径4.0 mm，30°）的关节镜后对关节内进行全面探查，探查后方解剖结构。使用微创骨刀和磨头剔除距骨三角骨、跗骨联合或增生的后侧突结构，刨削刀清理瘢痕组织及增生的韧带瘢痕组织，术中拍摄X线片以评估骨性撞击组织的情况。冲洗切口，并逐层缝合。

1.3 术后处理 术后第3天即可开始踝关节背身跖屈活动，术后2周内禁止负重行走。术后2周后开始充气靴辅助下进行负重，第6周起去除充气靴，同时告知患者2个月内不得进行体育专项运动。所有患者于术后1、2、4、6、8、12、24、48和96周进行术后随访评估。

1.4 统计分法 数据采用SPSS23.0软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 32例患者男27例，女5例；年龄19～39岁，平均（26.5±7.2）岁；均为半职业运动员或业余运动员，足球运动员为22名（68.8%），篮球运动员8名（25.0%），羽毛球运动员2名（6.3%）；发病到手术时间为14～60个月，平均（36.7±11.4）个月；撞击因素为距骨三角骨撞击16例（50.0%），后侧突增生11例（34.4%，封四彩图2～3），软组织撞击5例（15.6%）；其中踇长屈肌腱肌腹过低以及病变2例（6.3%），踇长屈肌腱鞘炎19例（59.4%）（封四彩图4）；前后踝并发撞击14例（43.8%）。

2.2 随访情况 本组患者均顺利完成手术，无切口相关并发症，无感染病例。术后X线和/或CT扫描显示所有患者均完全清理后部撞击组织。VAS评分、AOFAS后足评分、ROM和SF-36评分均在术后显著改善（均P＜0.05），见表1。随访期间没有发生症状复发或退行性关节炎的病例，所有患者恢复到正常体育运动或竞技状态，恢复时间为6～12周，平均（8.2±2.4）周。

表1 32例患者手术前后各项指标比较

3 讨论

文献报道，PAI是年轻患者或者运动员，尤其是足球运动员和芭蕾舞演员常见临床疾病，由过度使用性损伤引起[2]。文献缺乏对这种疾病的临床特点和保守治疗结果的前瞻性分析，在保守治疗不能缓解症状的患者中，近2/3患者皮质类固醇注射似乎同样无效。如果初始保守治疗失败，则后踝关节镜检查应被视为比皮质类固醇注射更优先的选择。

在足球运动员中，当起跳、变向或射门时，脚踝会受到各种各样的慢性生物力学应力刺激[3]。这时，跟骨和胫骨后缘之间的三角骨或后侧突包括异常病变的软组织可能受到撞击，导致PAI。本组PAI患者中，16例患者有距骨三角骨，踇长屈肌腱鞘炎19例，而后侧突增生11例。PAI主要症状是踝关节后外侧腓骨肌腱后方的撞击痛和压痛，过度跖屈会诱发疼痛[1]。这种疼痛可能是由于创伤造成的急性疼痛，也可能是由于反复的应力刺激造成的慢性疼痛。本组大多数患者因持续6个月以上的慢性疼痛而入院。常规X线影像通常是首选的辅助，可评估任何潜在的骨结构的异常。平片上有骨赘、骨增生物和距骨三角的证据，使得后踝骨性撞击的临床诊断更容易[4]。MRI检查为进一步明确软骨或软骨下骨损伤、滑膜反应和邻近软组织受累的病变。腱鞘内积液、距骨外侧结节的骨挫伤、不规则的滑膜增厚、后踝间韧带瘢痕化和踇长屈肌肌腹过低通常是常见的MRI影像学表现[5]。Peace等[6]报道，距骨关节后方的高T2信号表明滑膜炎是PAI最常见的影像学特征。但本组患者中发现，无论是三角骨或后侧突增生，手术前磁共振均表现为高T2信号，提示撞击症处于活动期。

PAI非手术治疗失败时，则需要手术干预。近些年踝关节镜技术的大力推广，镜下切除已成为常规治疗手段。Guo等[7]研究比较开放式手术和关节镜手术切除撞击组织，结果提示对手术后的治疗效果无明显差异，但围手术期恢复方面关节镜手术有明显优势。手术治疗方法是切除距骨三角或突出的距骨后侧突，同时释放FHL腱鞘[8]。值得注意的是，在切除后侧突范围方面，一种“圆环理论”是非常可靠的可以指导手术切除的理论（封四彩图5）。Calder等[9]倾向于对患有PAI综合征的职业足球运动员进行后踝关节镜检查，并报告术后恢复训练的平均时间为34d，恢复比赛的平均时间为41d（范围为29～72d）；他们发现，手术前症状的持续时间和骨撞击切除的持续时间是与恢复训练和比赛的时间显著相关。本研究运动员在平均（8.2±2.4）周（范围为6～12周）后恢复到症状发生前竞技状态。

综上所述，正确的诊断和治疗对PAI患者的治疗至关重要。在适当的保守治疗失败后，关节镜下手术切除受累的病变因素可以缓解症状，并可恢复到完整的伤前状态。