椎间孔镜手术中漂移法与骨钻椎间孔成形法放置工作套管的比较*

随着微创外科理念的不断发展，手术技术的飞速进步及手术器械的不断升级改良，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术 (percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED) 以其疗效确切、创伤小、恢复快等优点迅速成为治疗腰椎间盘突出症的主流技术之一。白一冰提出的BEIS (broad easy immediate surgery) 技术对手术的每一步进行了标准化，有利于其推广，但该技术要求在X 线引导下将穿刺针刻板的置于上关节突尖部附近，经逐级骨钻行椎间孔成形后置入工作通道。穿刺定位和椎间孔骨钻成形对术者要求极高，常常需要反复调整，不断透视，医患射线暴露量高，且手术时间长，病人十分痛苦。如何减少穿刺、透视次数，缩短通道建立时间是我科开展此项技术后一直研究的课题。国内外也不断有学者对手术通道建立的方式进行改良，但多以昂贵的导航设备或去除关节突为代价。我科在大量PTED 手术实践的基础上发现，在单纯腰椎间盘突出症病人中无需逐级骨钻行椎间孔成形，仅仅通过软组织扩张器漂移进入椎管后即可放置工作通道，而国内鲜有针对漂移置管与骨钻椎间孔成形置管比较的报道。本研究在单纯腰椎间盘突出症病人中采用漂移置管较骨钻椎间孔成形置管可显著减少穿刺、透视次数，缩短置管时间，减轻病人术中痛苦。

幼儿园阶段的孩子有着较强的模仿能力，在教学过程中，教师的言语行为对学生有着较为重要的影响，因此，幼儿园教师应该具有良好的心理状态，保证能在区域活动的开展过程中将自己的引导作用充分发挥出来。另外，教师还应该对班上幼儿的心理状态有一个具体的了解，让幼儿能对教师给予自身的爱护有所感受，引导幼儿积极参与到区域活动中。同时，教师对幼儿在区域活动中表现出来的积极性和主动性应该给予充分尊重，不能急于否定幼儿在活动中的想法。

方 法

1.一般资料

本研究已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的伦理审核(P2021-11-16)，选取疼痛科2019年6 月至2020 年12 月收治的符合纳入标准的单节段单侧腰椎间盘突出症病人62 例。按手术方式不同分为两组，漂移法置管组（B 组）30 例，男16 例，女14 例，年龄18～69 岁，平均(46.1±16.0)岁，L1 例，L21 例，LS8 例，术前腰腿痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分(6.6±1.0)，Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,ODI)评分 (69.6±5.9)。选取符合漂移法置管适应证且性别、年龄等相匹配的采用骨钻关节突成形置管的同时期32 例病人为骨钻椎间孔成形置管组（A 组）32 例，男16 例，女16 例，年龄24～73 岁，平均(47.0±11.0)岁，L17 例，LS15 例，术前腰腿痛VAS 评分(6.5±1.0)，ODI 指数评分(68.7±6.6)；两组病人性别、年龄、突出节段、突出类型、术前VAS 和ODI 评分比较差异均无统计学意义。

企业应加强合规文化宣传教育，强化“合规高于一切”的文化理念，持续引导干部员工改变“重业务轻制度、重实体轻程序”的思想倾向和价值导向，通过合规文化宣传使合规意识内化于心、外化于行；利用微信、网页等媒体，创新开展合规文化宣传活动；强化违规案例警示教育，对违规案例进行分析，引导员工汲取教训，引以为戒；将合规文化与企业文化融合，用优良传统推动合规文化建设，用合规理念丰富优良传统，增进员工对合规文化的认同感，初步形成“人人、处处、事事、时时”守法合规的文化氛围。

纳入标准：①诊断明确，具备下肢放射痛症状，并与体格检查和影像学检查一致的单节段单侧腰间盘突出症病人；②至少经3 个月正规非手术治疗无效者。

排除标准：①病变节段椎体失稳、椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄、椎管狭窄、突出物钙化及脊柱侧凸或后凸畸形；②极外侧型及高度游离型；③髂嵴位于L椎弓根下缘以上的LS突出；④病变节段有手术史；⑤腰椎骨折、结核或肿瘤；⑥严重心脑血管等内科疾病，出、凝血功能障碍，感染及不能配合的病人。

将英语影视引入跨文化交际教学能增加课堂的吸引力，激发学生的兴趣，引导学生通过了解异国文化来反观自己的文化，加深对自己文化的理解，并学会客观地分析中外的文化差异。同时英语影视的应用亦能提供相对较为真实、自然的外国语言文化环境，弥补国内高校英语课堂缺少真实跨文化交际语境的不足。教师在运用英语影视时要注意选取合适的素材，采用影片整体加片段相结合的方式，引导学生去了解、分析、欣赏这些作品，然后提炼出自己的观点。对于如何进一步挖掘英语影视资源，使之更好地服务于跨文化交际课程教学以至其他英语类课程的教学，还需要广大的一线教师不断地实践和摸索。

A 组（见图1A）：穿刺针经反复调整并透视确定穿刺至上关节尖部后，行0.5%利多卡因局部浸润麻醉，置入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心做8 mm 左右皮肤切口，先后沿导丝置入3.0 mm 和6.2 mm 软组织扩张器至上关节突尖部，撤出软组织扩张器后，沿导丝置入一级TOM 针，经反复调整将一级TOM 针经上关节突尖部锤击至小关节内侧缘，换三级TOM 针继续锤击至椎管内硬膜囊前方。正侧位片分别显示TOM 针针尖位于上下棘突连线和下位椎体的后上角。沿TOM 针管芯置入导丝，沿导丝先后以直径为 4 mm、6 mm、8 mm（必要时用 9 mm）的螺旋骨钻磨除上关节突部分骨质，要求正侧位透视示各级骨钻位于上下棘突连线和下位椎体的后上角，再沿导丝置入6.2 mm 软组织扩张器，最后将工作套管沿扩张器锤击入椎管内。同样工作套管在正侧位片上要位于上下棘突连线和下位椎体的后上角。

2.治疗方法

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在浔龙河村村委会，村党总支书记徐宏勋娓娓道来。浔龙河村过去耕地少，“七山两水一分田”，交通不便。40多年前大集体时，浔龙河村民粮食不够吃，只能吃返销粮，碰上青黄不接的时候，只能派出村民外出借粮度日，以解燃眉之急。

两组置入工作套管后均连接内镜系统，放入内镜，分离显露组织结构，髓核钳摘除突出的髓核及盘内退变松动的髓核组织，双极射频电极行纤维环、后纵韧带成形并止血。至神经根及硬膜囊充分减压并恢复自由搏动后撤出内镜和工作套管，缝合切口。

（1）手术方法：两组手术均由同一医师团队完成，使用德国maxMore 脊柱内镜操作系统。采用患侧向上的侧卧位，病人头部、腋下、腰部垫软枕，两下肢之间夹软垫并屈曲，束带固定保持躯干稳定。C 形臂X 线机透视侧位片确定手术节段和穿刺点并标记，穿刺点距棘突中线的距离视病人体型决定，一般L、LS旁开10～14 cm。常规消毒铺巾，于穿刺点行0.5%利多卡因局部浸润麻醉。

B 组（见图1B、图2）：穿刺针穿刺至上关节突（尖部、腹侧、背侧及基底部均可）后，行0.5%利多卡因局部浸润麻醉，置入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心做8 mm 左右皮肤切口，先后沿导丝置入3.0 mm 和6.2 mm 软组织扩张器至上关节突。根据手感调整6.2 mm 的软组织扩张器至上关节突腹外侧，向后下压扩张器尾部并轻轻锤击使扩张器滑入椎间孔外口，再以上关节突腹侧为支点，用力前推扩张器尾部并锤入椎管内，正侧位片分别显示扩张器尖部位于上下棘突连线和下位椎体的后上角。后沿扩张管置入工作套管。

两组术后各随访时间点VAS 和ODI 评分较术前均显著降低（＜ 0.01，见图3、4），但两组间术前、术后各随访时间点VAS 评分比较无显著性差异（见图3）。且建立通道过程中VAS 评分B 组显著低于A 组（＜ 0.01，见图3），术后1 月B 组ODI 评分较A 组显著下降（＜ 0.01，见图4）。

3.观察指标

围术期指标：记录两组病人术中透视次数、通道建立时间；采用VAS 评分评估病人的疼痛程度：0 为无痛；10 为剧烈疼痛。记录术前、通道建立过程中及术后1 个月、3 个月、6 个月VAS 评分；采用ODI 评估病人的功能障碍严重程度： ODI 评分问卷表于术前及术后1 个月、3 个月、6 个月对病人的功能障碍程度进行评估；改良MacNab 标准评价疗效：末次随访采用改良MacNab 标准进行疗效评估。优：症状、体征完全消失，工作和生活基本正常；良：症状明显缓解，偶有轻微腰腿疼痛，无需服用镇痛药物，对工作、生活影响小；可：症状减轻，但仍有肢体疼痛不适症状，活动受限，需服用非甾体消炎镇痛药 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，工作和生活明显受影响；差：手术后腰腿痛无改善甚至加重，需进一步治疗。

4.统计学分析

结 果

1. 两组手术完成情况及优良率比较

两组病人均顺利完成手术，无神经血管损伤、腹腔脏器损伤、硬脊膜破裂及椎间隙感染等严重并发症的发生，全部随访6 月以上。与骨钻椎间孔成形置管组（A 组）比较，漂移法置管组（B 组）术中透视次数和通道建立时间显著减少（＜ 0.01，见表1）。末次随访时，根据改良MacNab 标准，A组优良率为87.5%，B 组优良率为90.0%，两组间无显著性差异。但B 组1 例术后疼痛缓解不佳，6月后复查腰椎CT 见突出髓核残留，后行开放手术。

2. 两组病人VAS 和ODI 评分比较

（2）术后处理：术后均予脱水和镇痛治疗3 天，术后第1 天在腰围保护下可下地活动，常规佩戴腰围1 个月，2 周后适当做腰背肌功能锻炼，3 个月内避免腰部扭转及负重。

讨 论

当前内镜下椎间盘切除术已成为治疗腰椎间盘突出症的主流方法之一。临床运用较多的是BEIS技术，该技术强调手术通道建立的标准化，即扩孔必须到达椎管中央，从而保证术中对神经根和硬膜囊腹侧充分减压。但BEIS 技术却没能在透视次数上得以改善。由于对穿刺针和TOM 针在关节突上的着陆点及工作套管最终的“靶点”精准度要求更高，通道建立步骤繁多，导致穿刺定位困难，通道建立时间更长，多次穿刺及打磨关节突增加病人痛苦、增大硬膜囊及神经根损伤风险。即使熟练掌握该技术的医师术中也需反复透视，导致医患辐射暴露增加。

鉴于此，本团队在大量PTED 手术实践的基础上，发现无椎间孔、侧隐窝和椎管狭窄，无突出物钙化的单纯腰椎间盘突出症病人（高髂嵴的LS除外），无需导航，也不必磨除或锯除部分上关节突，简单通过穿刺到上关节突附近后置入软组织扩展器，依据杠杆原理即可将软组织扩张器漂移置入椎管内并放置工作通道。

本研究表明漂移法置管建立工作通道行腰椎间盘摘除，可取得与BEIS 技术同样的手术效果，病人术后各随访时间点VAS 和ODI 评分较术前均显著降低，两组手术优良率无明显差别。但应用BEIS技术建立通道的过程中，一方面反复穿刺、反复调整；另一方面不同型号的螺旋骨钻反复打磨上关节突。与漂移置管法比较，术中透视次数显著增多，建立通道用时更长。且即使上关节突附近进行了充分的局部麻醉，应用螺旋骨钻打磨上关节突腹侧的过程中大部分病人仍十分痛苦，术中病人疼痛较术前更重，VAS 评分较漂移置管显著增高，给病人留下心理阴影。而漂移置管法建立工作通道，步骤简单，透视次数少、操作时间短，术中因上关节突附近的局部麻醉，术中VAS 评分较术前明显降低，病人体验佳。值得重视的是，漂移法置管对上关节突无破坏，对病人术后腰椎稳定性无影响，也很少出现如关节突打磨后部分病人短期内存在的顽固性腰痛。但漂移法置管一定要将通道建立至突出部位的靶点，否则术中很难完全摘除突出髓核。本研究漂移置管组1 例病人因术中通道偏腹侧，未能完全摘除突出髓核，以致病人术后疼痛未缓解，后行开放手术。

建立工作通道是椎间孔镜下腰椎间盘切除术的首要步骤也是关键步骤。漂移法置管时间短，医患辐射暴露减少，术中体验佳，有利于提高病人满意度；且漂移法置管无需特殊设备，对穿刺精度要求低，无需打磨关节突，操作简便，上手快，损伤小，对初学者来说，是掌握椎间孔镜下腰椎间盘切除术的一条捷径，也是脊柱内镜技术晋级的基础。但必须认识到漂移法置管较骨钻或环锯关节突成形后置管适应证窄，盲目使用可能导致置管偏移，手术失败。但本研究未能对适合漂移的椎间孔大小进行详细界定，有待后期进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。