地氟烷和七氟烷在小儿日间手术中的应用效果比较

王肖 王昊

【摘要】 目的：比較地氟烷与七氟烷在小儿日间手术中的应用效果，探讨分析两种吸入麻醉药物的优缺点，进而为小儿日间手术安全应用麻醉药物提供更好的方案。方法：选取2020年6月-2021年6月锦州医科大学附属第一医院小儿日间手术62例，随机分为七氟烷组（SEV组）和地氟烷组（DES组），每组31例。比较两组麻醉诱导前（T1）、置入喉罩后（T2）、手术开始时（T3）、拔出喉罩时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）;比较两组出现体动反应时间、拔出喉罩时间、小儿麻醉苏醒期谵妄（PAED）评分、儿童和婴儿术后疼痛（CHIPPS）评分、恢复室停留时间及不良反应发生情况。结果：两组在T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。DES组出现体动反应时间、拔出喉罩时间、恢复室停留时间均短于SEV组，差异均有统计学意义（P<0.01）。DES组与SEV组在入恢复室即刻、入恢复室5 min时的PAED评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;入恢复室10 min时，两组PAED评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DES组与SEV组在入恢复室即刻的CHIPPS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在入恢复室5、10 min时，两组CHIPPS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。DES组术后口腔分泌物增多、术后躁动及恶心呕吐的发生率均低于SEV组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：地氟烷和七氟烷均可安全应用于小儿日间手术。但与七氟烷相比，地氟烷在苏醒速度、苏醒质量方面更具有优势，麻醉恢复室停留时间更短，且术后不良反应的发生率更低。

【关键词】 小儿 日间手术 地氟烷 七氟烷

Comparison of Application Effect of Desflurane and Sevoflurane during Daytime Surgery in Pediatric/WANG Xiao， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the application effects of Desflurane and Sevoflurane in pediatric daytime surgery， and to explore and analyze the advantages and disadvantages of the two inhaled anesthetics， so as to provide a better scheme for the safe application of anesthetics in pediatric daytime surgery. Method： A total of 62 cases of pediatric daytime surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from June 2020 to June 2021 were selected. They were randomly divided into Sevoflurane group （SEV group） and Desflurane group （DES group）， with 31 cases in each group. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and pulse oxyge saturation （SpO2）before anesthesia induction （T1）， after laryngeal mask placement （T2）， at the beginning of operation （T3） and when the laryngeal mask was removed （T4） were compared between the two groups; the time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask， paediatric anesthesia emergence delirium （PAED） score， children and infants postoperative pain scale （CHIPPS） score， recovery room stay time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1， T2， T3 and T4 （P>0.05）. The time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask and the residence time of recovery room in the DES group were significantly shorter than those in the SEV group （P<0.01）. There were significant differences in PAED scores between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room and 5 min after entering the recovery room （P<0.05）; there was no significant difference in PAED score between the two groups 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. There was significant difference in CHIPPS score between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room （P<0.05）; and there were no significant differences in CHIPPS scores between the two groups at 5 and 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. The incidence of increased oral secretions， postoperative restlessness， nausea and vomiting in the DES group were lower than those in the SEV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both Desflurane and Sevoflurane can be safely used in pediatric daytime surgery. However， compared with the Sevoflurane， the Desflurane has more advantages in recovery speed and quality， shorter stay in the anesthetic recovery room， and the incidence of postoperative adverse reactions are lower.

[Key words] Children Daytime surgery Desflurane Sevoflurane

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.008

日间手术最早由英国小儿外科医师Nicoll提出，在国外已经建立了完善的日间手术安全保障体系[1]。随着日间手术的发展，我国正式推出了56个适用于日间手术的病种[2]。儿童常见手术类型多数时间短、手术过程平稳，儿童与成人相比较基础疾病少，手术过程可预测性强，且术后恢复过程短，儿童被认为较适宜开展日间手术[3]。小儿腹股沟疝、鞘膜积液和包茎手术具有疾病单纯、治疗简单、创伤较小等特点，进行日间手术是可行的。小儿与成人在呼吸和循环系统方面存在着较大差异，年龄越小，差异越明显，且儿童气道直径较小，微小变化即可引起气道阻力明显增加[4]。所以小儿日间手术对麻醉水平要求较高。最新日间手术麻醉专家共识提出，在满足手术要求的基础上，多主张选择速效、短效、舒适的麻醉药物，保证患者术后快速恢复[5]。地氟烷其血/气分配系数在现存吸入麻醉药物中最小，故近些年对地氟烷的研究不断增多。此次研究将地氟烷和七氟烷分别应用于小儿日间手术的麻醉维持过程中，分析两种麻醉药物的血流动力学变化和苏醒期的情况，为小儿日间手术的安全用药寻找合适的麻醉方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月-2021年6月锦州医科大学附属第一医院62例小儿日间手术患儿，随机分为SEV组和DES组，每组31例患儿，年龄7～12岁。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级;患儿均无先天性疾病，无过敏病史。排除标准：智力障碍，不能进行有效交流患儿;2周内发生上呼吸道感染者;无法配合开放静脉通路患儿。此次研究经本院伦理委员会批准，患儿监护人均已签署知情同意书。

1.2 方法 患儿需要在门诊完成手术相关常规检查，并经过麻醉医生的术前评估，指导患儿家属完成术前准备。此次研究选择的手术由儿外病房的同一组术者完成，手术时间限定1 h以内。手术当日办理入院，入手术室后监测心电图、血压、脉搏、脉搏血氧饱和度（SpO2），开放静脉通路，麻醉诱导均给予阿托品（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020382，规格：1 mL︰0.5 mg）0.02 mg/kg，地塞米松（生产厂家：遂成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H41021255，规格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，盐酸阿芬太尼注射液（生产厂家：宜昌仁福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20203055，規格：5 mL︰2.5 mg）20 μg/kg，丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注册证号：国药准字HJ20150657，规格：20 mL︰0.2 g）2.5 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15 mg/kg，酮铬酸氨丁三醇注射液（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052634，规格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg，喉罩表面用盐酸奥布卡因凝胶（生产厂家：沈阳绿洲制药有限责任公司，批准文号：国药准字H21023203，规格：10 mL︰30 mg）润滑，充分给氧去氮后插入合适型号喉罩机械通气，麻醉维持分别为地氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20183269，规格：240 mL）和七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL），术中维持吸入麻醉药物最低肺泡有效浓度（MAC）值在1.2%以内，氧流量2 L/min，根据血压和心率变化适当调整麻醉深度。在开始缝皮时停用吸入麻醉药物，术毕氧流量维持5 L/min。待患儿出现自主呼吸时，给予阿托品0.02 mg/kg+新斯的明（生产厂家：上海信宜金朱药业有限公司，批准文号：国药准字H31022770，规格：2 mL︰1 mg）0.02～0.06 mg/kg拮抗。清理口腔分泌物，评估达到拔管指征时，拔出喉罩送入麻醉恢复室。根据Steward苏醒评分判断患儿是否达到出恢复室的标准，评估患儿的肢体活动度、呼吸道通畅程度和清醒程度，4分以上可以离开恢复室。

1.3 观察指标及评价标准 麻醉诱导前（T1）、置入喉罩后（T2）、手术开始时（T3）、拔出喉罩时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），出现体动反应的时间，拔出喉罩的时间，入恢复室即刻、5 min、10 min的小儿麻醉苏醒期谵妄（PAED）评分和儿童和婴儿术后疼痛（CHIPPS）评分，恢复室停留时间，不良反应（返流误吸、苏醒延迟、口腔分泌物增多、术后烦躁、恶心呕吐、咳嗽）发生情况。PAED具体评价标准：（1）患儿与医护人员的眼神交流;（2）举止有目的性;（3）对周围环境的意识;（4）患儿不安;（5）不能被安抚。前三项4分表示没有，3分表示有一点，2分表示较多，1分表示非常多，0分表示一直是;后两项4分表示一直是，3分表示非常多，2分表示较多，1分表示有一点，0分表示没有。将PAED>10分定义为躁动，分数越高，躁动越严重。CHIPPS评分主要包括面部表情、哭声、下肢姿势、躯干姿势、躁动不安等，总分10分，得分越高疼痛越严重。一般认为麻醉结束后3～60 min内应当对外界刺激有反应，超过120 min可视为苏醒延迟[6]。

1.4 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 25.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、ASA分级、年龄、体重、身高以及手术类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组血流动力学比较 DES组与SEV组组间在T1、T2、T3、T4时刻的MAP、HR以及SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组苏醒指标比较 DES组出现体动反应时间、拔出喉罩时间、恢复室停留时间均短于SEV组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.4 两组PAED评分比较 DES组与SEV组在入恢复室即刻、入恢复室5 min时PAED评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组入恢复室10 min的PAED评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组CHIPPS评分比较 DES组与SEV组在入恢复室即刻时的CHIPPS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在入恢复室5、10 min时的CHIPPS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组术后不良反应发生情况比较 SEV组口腔分泌物增多、术后躁动、恶心呕吐的发生率均高于DES组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组咳嗽发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;此次研究中无患儿发生返流误吸和苏醒延迟。见表6。

3 讨论

日间手术不必依赖于医院内的可用床位，手术等待时间更短，整体花费更低，并且日间手术轮转速度快[7]。小儿呼吸道具有特殊的解剖学特点，如舌体相对较大、会厌松软、声门位置较高等，容易引起气道阻塞，且呼吸系统的特点是呼吸暫停时血氧饱和度下降迅速[8]。麻醉医生在保证患儿生命体征平稳的前提下，尽可能缩短苏醒期的拔管时间，减少不良并发症的发生。所以优化小儿麻醉方案，不仅有利于术后小儿的早期恢复，而且便于日间手术的开展[9]。喉罩是一种特殊的通气方式，不通过声门，放置喉罩较气管插管需要的麻醉深度低[10]。王文祥等[11]研究显示，喉罩引起的血流动力学变化小，同时术后咽喉部不适症状明显减轻，可以更快地达到日间手术的出院标准。在此次研究中，所有患儿均采用喉罩全身麻醉。

七氟烷吸入麻醉在儿童手术中普遍使用，七氟烷大部分以原形的形式从肺内排出，麻醉深度具有可控性，提供快速清醒和拔管的指征[12]。由于七氟烷无特殊气味，易于被小儿接受，七氟烷吸入开放静脉已经成为麻醉医生优先的选择，其血/气分配系数为0.69，在血液中的溶解度低，诱导苏醒较快，诱导过程平稳，开启了吸入麻醉的新时代[13]。但是七氟烷最常见的不良反应为躁动，躁动的发生机制是多因素的，可能与手术、疼痛、麻醉药物的残留等因素相关[14]。其次为恶心呕吐，不良反应的发生不利于日间手术的开展。此次研究结果显示，地氟烷组出现体动反应时间、拔管时间、恢复室停留时间、入恢复室即刻、入恢复室5 min时的PAED评分均低于七氟烷组（P<0.05）。表明地氟烷在一定程度上可以缩短苏醒时间，降低PAED评分，可能与地氟烷血/气分配系数低于七氟烷有关。地氟烷血/气分配系数仅为0.42，故地氟烷的诱导和苏醒速度超过了七氟烷。此外地氟烷体内的生物转化率极低，肝肾毒性几乎为零[15]。

然而，地氟烷有一定的刺激性，短时间内增加地氟烷浓度，可引起交感神经的兴奋以及心律失常，故地氟烷不宜用于儿童吸入诱导[16]。有试验证明当吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度为1.0%时，地氟烷和七氟烷无交感神经的兴奋，当吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度达1.5%～2.0%时，会出现兴奋现象[17]。故在此次研究中均采用静脉诱导，术中控制吸入麻醉药物的最低肺泡有效浓度在1.2%以下。此次研究停药时未即刻调节氧流量的数值，避免麻醉药物吸入浓度快速下降造成脑内局部敏感化，引起术后烦躁[18]。本研究结果显示，地氟烷组恶心呕吐、口腔分泌物增多、躁动的发生率均低于七氟烷组，此结果与文献[19-20]研究结果一致。

盐酸阿芬太尼属于速效、短效、强效的阿片类药物，静脉注射后30 s起效，1.4 min达到高峰，镇痛作用持续时间约15 min，其镇痛强度是吗啡的15倍[21]。已有研究证明酮铬酸氨丁三醇可以安全应用于2～16岁患儿的镇痛，止痛作用维持4～6 h，是一种非甾体类抗炎药物，其止痛效果优于一般非甾体解热镇痛消炎药[22]。

综上所述，地氟烷和七氟烷应用于小儿日间手术麻醉较为安全。地氟烷组患儿在苏醒速度、苏醒质量方面更具有优势，麻醉恢复室停留时间更短，且术后不良反应的发生率更低，有利于日间手术的发展。由于此次研究样本量有限，故研究具有一定的局限性，仍需要进一步大量的临床试验，寻找安全高效的小儿日间手术麻醉药物。

参考文献

[1] LEE J S，LEE Y C， KIM S W，et al.Changes in the quality of life of patients with laryngopharyngeal reflux after treatment[J].Jourmal of Voice official Journal of the Voice Foundation，2014，28（4）：487-491.

[2]陈菲.探讨儿童日间手术麻醉管理规范[D].重庆：重庆医科大学，2019.

[3]窦红昆，李本红.儿童日间手术的发展现状及进展[J].昆明理工大学学报（自然科学版），2018，43（6）：103-108.

[4] KING M R，ANDERSON T A，SUI J，et al.Age-related incidence of desaturation events and the cardiac responses on stroke index， cardiac index， and heart rate measured by continuous bioimpedance noninvasive cardiac output monitoring in infants and children undergoing general anesthesia[J].J Clin Anesth，2016，32：181-188.

[5]中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.小儿外科日间手术专家共识[J].中华小儿外科杂志，2020，41（8）：676-682.

[6]宁彩虹，黄耿文，林嘉晏，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补日间手术的临床价值分析[J].中国普通外科杂志，2021，30（4）：399-405.

[7]《现代麻醉学》（第三版）出版[J].中华麻醉学杂志，2003，23（9）：44.

[8] ENGINEER S R，JANSARI D B，SAXENA S，et al.A comparative study between i-gel and classical laryngeal mask airway in elective surgery under general anesthesia[J].Sci Rep，2016，2（9）：227-232.

[9]陈亚军，卞红强.小儿外科日间手术在中国的建立与发展[J].中华小儿外科杂志，2020，41（8）：673-675.

[10]白晓刚，侯改娟，王俊.喉罩通气全麻与气管插管全麻在临床麻醉中的比较[J].中国保健营养，2018，28（27）：58.

[11]王文祥，张学康，戴寒英，等.喉罩与气管插管对烧伤患者手术应激及全麻苏醒影响的比较[J].江西医药，2018，53（11）：1228-1231.

[12]张锋.小儿麻醉手术中应用七氟烷的临床有效性研究[J].中国社区医师，2021，37（18）：73-74.

[13]吴永刚，孟凡蕊，张媛，等.不同呼气末七氟烷浓度下拔除喉罩对小儿全身麻醉苏醒期躁动的影响[J].医学综述，2020，26（16）：3323-3328.

[14]叶雪飞，黄文广，秦培顺，等.儿童术中七氟烷和地氟烷麻醉后苏醒期躁动情况比较[J].温州医科大学学报，2018，48（2）：131-134.

[15] PARK J H，LEE Y C，LEE J，et al.Influence of intraoperative sevoflurane or desflurane on postoperative sore throat：a prospective randomized study[J].Journal of Anesthesia，2019，33（2）：209-215.

[16]王玉苹，王菁，张龙新，等.地氟烷与七氟烷应用于小儿腹腔镜术后苏醒情况的比较[J].中国卫生标准管理，2020，11（23）：111-113.

[17]刘海桐，姚俊岩，李士通.地氟烷和七氟烷在临床应用中的比较[J].上海医学，2015，38（2）：162-166.

[18] GHONEIM A A，AZER M S，GHOBRIAL H Z，et al.Awakening Properties of isoflurane， sevoflurane，and desflurane in Pediatric Patients after craniotomy for supratentorial tumours[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2015，27（1）：1-6.

[19] LAI H C，LEE M S，LIN C，et al.Propofol-based total intravenous anaesthesia is associated with better survival than desflurane anaesthesia in hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a retrospective cohort study[J].BJA：British Journal of Anaesthesia，2019，123（2）：151-160.

[20] SHIN S，JOO D J，KIM M S，et al.Propofol intravenous anaesthesia with desflurane compared with desflurane alone on postoperative liver function after living-donor liver transplantation：A randomised controlled trial[J].European Journal of Anaesthesiology，2019，36（9）：656-666.

[21]殷卓，劉明.阿芬太尼联合七氟烷对全麻下扁桃体摘除手术患儿麻醉质量、苏醒质量的影响[J].现代诊断与治疗，2021，32（6）：874-875.

[22]徐曈，林思永.酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响[J].航空航天医学杂志，2013，24（8）：965-966.

（收稿日期：2021-09-15） （本文编辑：占汇娟）