品管圈在提高消化内镜中心生物学监测合格率中的应用

石雪平，蔡薇，李雯，丁希伟

南京大学医学院附属鼓楼医院 消化内镜中心，江苏 南京 210008

引言

随着消化内镜诊疗技术的不断成熟与发展，在给患者的疾病诊疗带来收益的同时，内镜相关感染的风险亦成为全球医疗卫生服务领域内的重要挑战[1]。自2016年以来，美国急救医疗研究所发布的“十大医疗技术危害”中明确指出，消毒后的软式内镜操作不当必会导致患者感染，如果内镜清洗消毒不彻底会增加患者感染的风险[2-3]。WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》[4]中明确要求了消化内镜生物学监测的合格标准，而GB 15982-2012《医院消毒卫生标准》[5]中亦明确要求了生物学采样方法与规范。消化内镜中心的生物学监测主要包括：空气、物体表面、医务人员的手卫生、终末水质、消毒液的染菌量以及消化内镜各关键部位。由于现有的内镜附件清洗消毒有限，而内镜构造复杂、管腔细长、沟槽多等特性，使得临床实践中的清洗消毒效果受限，安全隐患不可避免。

目前在提高内镜消毒灭菌效果的研究多采取品管圈（Quality Control Circle，QCC）[6]、流程管理[7]、失效模式与效应分析[8]等方法。QCC是由工作性质相同的人员自发组建的小圈团体，以提高产品质量和改善工作效率[9-10]，应用QCC在提高医疗器械[11]、内镜消毒[12]研究方面均取得较好的效果。本研究在我院消化内镜中心应用QCC手法改善消化内镜生物学监测合格率，以期提高内镜中心的清洗消毒质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月我院内镜中心抽检所有生物学监测样本共770例作为对照组，以2020年1—7月实施QCC活动的生物学监测样本556例为观察组，样本具体包括空气中微生物、物体表面微生物、消化内镜微生物、纯化水微生物、医务人员的手和消毒液的染菌量。

1.2 方法

1.2.1 QCC活动

（1）组圈。按照QCC规则，成立“镜净圈”，圈员为我院感染科消化内镜感染控制小组8名成员，感控组长为圈长，内镜中心护士长为辅导员，在QCC活动的整个过程中由护士长负责质量把控。圈长负责整个QCC的筹划，定期组织小组讨论，圈员分工明确，又团结合作，应用头脑风暴法[13]寻找真因，找到并实施合理的对策。

（2） 活动计划。根据PDCA循环从主题选定、拟定计划、现状把握等十大步骤，依次应用各种质量改善工具开展本活动，以期提高消化内镜生物学监测合格率。

（3）主题选定。小组全员开展线下与微信会议，应用头脑风暴法初步拟定了7项主题，全员从我院政策、迫切性、可行性、重要性以及圈能力[14]5个方向分别给7项主题进行权重打分，最终“提高内镜生物学监测合格率”总得分最高，成为本次研究的主题。

（4）衡量指标。生物学检测合格率=（同期内抽检合格件数/同期内抽检总件数）×100%。

（5）制定活动甘特图，见图1。

图1 活动甘特图

1.2.2 现状把握

基于自2019年1—12月我院感染科所有生物学监测数据与原因分析记录（数据来源于我院感染科），分析造成生物学监测不合格的原因。查验结果显示，共抽检770件，初检不合格33例，内镜生物学监测合格率为95.71%，不合格率为4.29%，查验项目及结果如表1所示。

表1 消化内镜清洗消毒生物学检测不合格查验汇总表

根据表1的查验结果绘制柏拉图[15]（图2）。根据二八法则，可见终末水质量不达标、活检孔（手工清洗）消毒不合格和卫生手消毒不合格累计占比84.9%，为本次项目改善的重点。

图2 改善前生物学检测不合格柏拉图

1.2.3 目标设定

改善前生物学检测不合格率为4.29%，根据圈员年资、学历和QCC经验值计算圈能力为80%，从图1得知改善重点为84.9%，根据目标值计算公式得到本次项目目标值为2.79%，改善幅度为34.97%。虽然不合格率目标值较小，但研究中生物学检测周期不变，评估时间周期设为往期的1/4，所以是能够有效提高内镜生物学检测合格率的。

1.2.4 要因分析

本镜净圈所有成员以头脑风暴法，从人、物、环和法4个方面对以上3个主要改善重点进行要因分析，合并制定了内镜中心生物学检测不合格主要原因的鱼骨图（图3）。

图3 生物学监测不合格主要原因分析鱼骨图

1.2.5 真因验证

对以上要因进行真因验证并结合80/20定律最终得到5条真因：未定期检测终末水质（31.50%）、清洗人员知识缺乏（18.23%）、护士预处理执行力不够（13.41%）、医务人员手卫生执行力差（12.87%）、生物学采样不规范（8.37%），据此实施对策改善。

1.2.6 对策拟定与实施

针对以上真因，全体圈员在辅导员和圈长的带领下提出诸多对策，经过5-3-1评价，最终确定了5大主要策略。

1.2.6.1 安装内镜用水终端消杀系统

我院纯水系统其中一套主要供手术室、供应室、我院感染科内镜中心、检验科等使用，但该纯水系统设计较早，而WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》对纯化水的更新要求为：生产纯化水所使用的滤膜孔径应≤0.2 μm，并定期更换[4]。目前改造我院内镜中心纯水机房可行性较低，故而从纯水箱、供水管路以及终端漂洗处进行升级改造。首先，在纯水箱体内增加一套浸没式紫外灭菌装置，同时在水箱出水口管路以及消毒间各处终端点位处各增设一套过流式紫外灭菌装置。其次，为了避免杂质经过管路污染内镜纯水箱，在内镜水箱前安装精密过滤器，其过滤精度达0.2 μm；同时，为防止被紫外灯杀死的细菌体污染纯水，在终端漂洗处安装超滤膜过滤器，滤膜孔径达0.01 μm。另外，以防应急灭菌，在内镜水箱处安装消毒装置。对安装的上述一整套终端消杀系统，每月以0.2%过氧乙酸进行消毒，并检测所有管网与终端的运行是否正常，做好登记。

1.2.6.2 对清洗消毒人员进行理论与技能培训

由于目前护理人力资源短缺，所以大部分医疗机构的内镜清洗消毒人员仍然以物业技术人员为主要力量。而物业技术人员业务素养、知识体系、防范风险意识以及慎独精神等的缺乏，使得其对内镜清洗消毒规范的执行有效率受到一定影响。因此，首先对物业技术人员定期集中进行内镜相关理论授课，包括内镜构造与保养、内镜与相关附件的消毒灭菌知识、WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》、医院感染与个人防护、各种消毒液与消毒设备的使用等，并组织定期考核。其次，按照《软式内镜清洗消毒技术规范》制定图文式清洗、测漏、消毒以及干燥等的流程图，录制清洗、测漏的操作视频，均发送给每位工作人员，组织并督促学习，操作部分由护士长或圈长定期抽考。对新入职物业技术人员和规培内镜护士重点培训，操作部分手把手带教，确保操作规范。对新购入的消化内镜与内镜自动清洗机，由厂家指派人员专门培训并制作相应的操作与清洗消毒流程的视频，待技术人员完全掌握方可进行相关操作。

1.2.6.3 强化内镜护士的床侧预处理流程

经随机床侧抽检发现，部分护士的床侧预处理流程不严谨或反复送气送水不足10 s。故经小组讨论，制定图文式预处理流程图置于每个诊室主机吊塔上，以提醒护士遵照执行；同时由圈长录制标准化的预处理流程短视频，通过微信发送给每位内镜护士，并提醒定期学习。对新入职护士、规培或进修护士重点手把手带教，提高预处理执行效率。由护士长或圈长组织不定期抽考，不达标者单独示教并考核通过后方可继续上岗。

1.2.6.4 强化医务人员手卫生消毒培训

与感染科共同制作手卫生消毒相关知识手册，人手一本，强化手卫生消毒意识，并组织定期学习及考核；定期进行手卫生主题竞赛，实施适当的奖惩制度；由本小组成员每日督促、随机抽查手卫生消毒执行情况；每个诊疗台边和医疗垃圾桶上方安置免洗手消毒液；洗手台上方安装擦手纸、粘贴图文式洗手7步骤。

1.2.6.5 规范生物学采样操作规程

严格按照卫生标准进行生物学采样，固定采样人员并对采样人员进行专业培训，采样过程严格无菌操作，采样后及时送检。

1.3 效果评价

通过QCC，对改善前后的生物学监测合格率、洗消人员的理论与操作技能考核成绩、护士的床侧预处理考核情况进行比较。

1.4 统计学分析

以SPSS 25.0软件对计数资料（百分比形式）进行χ2检验，对计量资料进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 改善前后生物学监测合格率比较

改善后，共抽检样本556件，全员手卫生消毒均达标，生物学检测合格率为99.28%，目标达标率为238%，进步率为83.22%。由图4可见，改善后生物学监测合格率得到明显提高（χ2=4.159，P=0.041）。

图4 改善前后生物学监测合格率比较

2.1.2 改善前后物业技术人员理论与操作考核成绩、护士的床侧预处理操作考核成绩比较

由表2可见，消化内镜物业技术人员的理论和操作考核成绩以及护士的床侧预处理考核成绩均有显著的提高（P均<0.05），活动有效。

表2 改善前后物业技术人员及护士的考核成绩比较（分）

2.2 无形成果

圈员各项圈能力按6级评分法从“没有能力”到“完全有能力”依次赋值0～10分。从图5可见，经本次QCC活动，所有圈员解决问题的能力提高了2.6分，团队凝聚力提高了0.7分，脑力开发能力提升了2.1分，沟通协调能力提升了1.3分，活动自信力提高了2.1分，临床责任感提升了1.3分。

图5 改善前后雷达图

3 讨论与总结

消化内镜清洗消毒终末处理为纯化水处理，若纯化水被污染则清洗消毒步骤将失败。本研究应用QCC提高了内镜中心整体的生物学监测合格率，提高了消化内镜消毒质量，与李春艳[16]的研究结果一致，可能与QCC活动提高了全员感染控制意识、增强大家责任感有关，表明QCC手法在内镜清洗消毒中的应用效果很好；其次，通过培训提高了护士的床侧预清洗的规范执行率和洗消人员的理论与操作能力，这与石萍等[17]的研究结果相近，考虑可能与统一、强化式的培训促进了大家的知识储备[18]、调动了洗消人员的工作积极性和责任感有关，表明在培训与考核医务人员方面QCC亦是很好的改善工具；最后，经本次QCC学习，全员对QCC有了更深刻的认识，在评判性思维、沟通与协作以及解决问题能力等[19-20]方面均有所提高，这与张宛越等[21]的研究结果一致，这体现了QCC所有的科学、细致、使护理质量得到螺旋式上升的特性[22-23]。

但本研究存在一定的局限性：① 由于在圈员能力评价中并未纳入设备处和感染管理部门人员，可能对最终结果造成偏差，改善后的生物学监测周期相对较短，可能对整个结果造成影响，日后还需持续监测，以期与既往的同期内生物学监测结果比较；② 为提高消化内镜清洗消毒质量，生物学监测指标只是其中一项衡量标准，临床实践中还需要重视测漏、酶洗、漂洗、消毒、干燥等过程中的监测和评估；③ 初次使用QCC改善内镜中心综合生物学监测合格率，在手法和实操培训演练方面还需要进一步完善。

综上，QCC作为质量改善的利器，提高了消化内镜中心的生物学监测合格率，规范了护士和物业技术人员对消化内窥镜的预处理和清洗消毒程序，增强了消化内镜清洗消毒过程中的一些环节控制，提高了医务人员手卫生执行力和团队合作能力，对消化内镜中心的院内感染预防与控制具有重要意义。