糖尿病足应用胫骨横向骨搬移治疗的护理

邬慧萍，蒋彩霞，张锦，俞丽，朱丽

（佛山市南海区公共卫生医院 骨科，广东 佛山 528226）

随着我国老年人口的逐年增多，糖尿病发病率也在增加，据2019年《国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病概览（第9版）》中全球糖尿病（20～79岁）患病率为 9.3%，预计 2030年、2045年分别为 10.2%、10.9%；糖尿病患者(20～79岁)数量最多的前三位分别为中国、印度和美国，分别为1.164亿、7 700万和3 100万。预计到2030年，前三位排名保持不变[1]。在糖尿病患病过程中，有12%～25%会并发足部感染、溃疡及坏疽等，即糖尿病足[2]。糖尿病足治疗困难，存在较高的截肢率，Boulton等[3]在2005年报道全球每年因糖尿病而截肢的患者多达100万例，而目前，全世界每半分钟就会有1例糖尿病足患者发生截肢[4]。糖尿病足在以往治疗上种类繁多，但均未获得很好的临床效果。Ilizarov技术在畸形肢体矫形中发现缓慢牵引截骨块时，出现了微血管网的再生，血管造影也证实截骨牵拉区重建了“新生血管与微循环”[5-7]。2017年4月-2019年11月我院应用胫骨横向骨搬移技术重建微循环治疗2型糖尿病足，并结合护理方案，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男4例，女3例；年龄：62～87岁，平均（68.52±8.34）岁。左足3例，右足4岁，均患有2型糖尿病，病程为3～20年，平均12年。按Wagner分级，其中3级3例，4级4例。纳入标准：⑴年龄＞20岁；⑵参考糖尿病学会标准[7]诊断为糖尿病；⑶按Wagner分级评估糖尿病足溃疡严重程度在3级或以上。排除标准：⑴患有精神疾病或不能配合术后治疗者；⑵近期有心脑血管意外或严重基础疾病不能耐受手术者；⑶拟行搬移的下肢腘动脉狭窄＞85%，甚至堵塞；⑷拟行搬移的小腿合并感染或肿瘤。

1.2 术前护理

患者入住干净舒适的病房，护士进行入院宣教，并详细采集患者的现病史和既往史，同时进行生命体征的测量，全面了解患者是否合并其他基础疾病。术前请糖尿病内分泌专科会诊，制定患者每日三餐进食淀粉、蛋白及粗纤维的量和比例，严格按个性化糖尿病饮食，同时予口服降糖药或皮下注射胰岛素进行血糖控制，患者的血糖控制平稳，餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h＜11.0 mmol/L。足部创面取标本行细菌和真菌培养，选择敏感抗生素和抗真菌药物治疗，创面勤换药，因患者病程往往较长，创面常伴有恶臭，护理过程中更应细心和耐心，以免影响患者治疗的信心。术前常规行下肢动脉血管彩超及CTA血管造影检查，详细掌握腘动脉的通畅率。年老患者常合并多种基础疾病，可与心脑血管内科、呼吸内科等专科医生一起治疗基础疾病，改善患者的心脑肺功能。护理方面同时加强患者翻身、拍背，有效预防褥疮和肺部感染。纠正电解质紊乱同时给予支持营养治疗。术前向患者及家属展示此类患者的成功病例，增强患者及家属治疗的信心，减轻患者的紧张、焦虑心理，并嘱患者家属做好陪护工作，鼓励和支持患者顺利度过手术及后续治疗。

1.3 术后护理

⑴术后患者安排入住无痛病房，麻醉后留镇痛泵，无论患者是否疼痛，常规给予无损伤胃黏膜的止痛药止痛，尽量让患者术后不感觉到疼痛，这样患者才会更积极配合后续的治疗。因患者往往合并有多种基础疾病，手术后予吸氧、心电监测，直至生命体征平稳，护理上应加强查房并做好记录，严密观察患者的生命体征，如有病情变化及时告知医生；⑵体位：无明显心肺功能不全的患者术后予平卧位，患肢抬高20°～30°，这有利于患肢的静脉和淋巴回流，同时可以减轻患肢肿胀及疼痛；⑶外固定支架护理：手术后需勤换药，每次换药顺序为先消毒小腿，然后再进行足部创面换药，防止足部感染伤口污染外支架针眼和切口。外固定支架针眼保持干燥，换药时予75%酒精消毒，每日一次，告知患者及家属在洗澡和擦身时注意勿弄湿针眼；⑷外固定支架调整：术后7 d开始进行骨搬移，搬移速度宜慢不宜过快，每日搬移总长度为1.0 mm，分3次进行，我院设定6:00、14:00、22:00为调节时间，向上搬移一周后暂停3 d，然后改为向下搬移，一周后又暂停3 d，如此循环上述搬移，总共3次循环，再带外固定支架4周。搬移过程中严密观察小腿皮肤血供，如皮肤苍白或变黑，可回调并暂停3 d后再搬移，以保障小腿皮肤血运。观察足部创面愈合情况，如愈合良好，复查小腿X线片，见截骨处愈合良好后可拆除外固定支架。

1.4 并发症预防及护理

患者多为老年人，常合并多种基础疾病，术前请相关专科医生进行会诊治疗，术后仍不可掉以轻心。有慢性阻塞性肺疾病的患者嘱其必须禁烟，护理上予勤翻身、拍背，提供气球2个，嘱患者每日吹3～5次气球，有利于肺功能康复。如有咳嗽、咳痰，给予雾化吸入溶黏蛋白药物，并结合痰培养结果，用敏感抗生素治疗。术后第1天，患肢放于软垫上，高于心脏位，嘱患者适当进行足趾、踝关节及行股四头肌等长收缩训练，运动量逐步增加，以防止下肢深静脉血栓形成。术后第2天伤口无明显疼痛可嘱患者先坐在床缘，为下床活动做充分准备，可预防坠积性肺炎和压疮形成，因术后疼痛或恐惧，患者常活动不便，护理人员应在床边帮助或指导患者家属扶持患者安全下床活动。患肢暂不负重，以防伤口渗血增加和胫骨骨折。下床活动次数开始时以每日1～2次为宜，视伤口愈合情况，逐渐增加次数。住院其间严密观察患肢伤口渗出、小腿肿胀和足背动脉搏动情况，如有异常，向医生报告并及时处理。

1.5 功能康复护理

为避免出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬及下肢静脉血栓形成，麻醉清醒后护理人员即对患者进行床边功能康复指导和监督，训练以无明显疼痛、循序渐进、由轻到重为原则。术后第1～2天患者可能仍有疼痛等不适，此时指导患者主动进行患肢足趾和踝关节的屈伸活动及股四头肌的等长收缩训练，2～3次/d，每次持续约20 s；术后第3～4天患者在床上休息时，继续加强肌肉及关节的活动，鼓励患者主动将患肢抬高离开软垫及屈伸膝关节，足趾、踝关节屈伸及股四肌等长收缩时间每次持续约5 min，早、中、晚各训练3次，9次/d，如果患者膝关节仍未能主动抬高及屈伸，护理人员应协助其抬高患肢，轻柔被动活动膝关节；第5天后3次/d，每次10 min，主动活动踝关节和膝关节，活动范围加大，直至正常活动幅度；术后第14 d，切口拆线后可嘱患者用助行器或拐杖进行不负重训练。

1.6 出院指导

因为糖尿病足的治疗时间较长，往往出院后患者仍需进行外固定支架的调整，所以在患者出院前2 d将支架的调整方法告知患者及家属，同时护理人员在床旁检测患者家属操作是否正确，解答他们的疑问，如有不足或错误之处，加以补充或纠正，以确保出院后患者能正确掌握外固定支架调整的数量和方向。反复向患者及家属交待外固定支架每日进行3次微调，并制定6:00、14:00、22:00为调整时间。出院后互留手机微信联系，有利于随时掌握患者病情变化，同时方便患者的随访和康复指导。出院后强调患肢仍不能负重，避免负重引起胫骨骨折。出院后每月复查X线片，根据溃疡创面愈合和胫骨骨窗骨愈合情况决定是否拆除外固定支架，一般在创面缩小、无扩大或加深、愈合良好，在3次上下循环搬移骨窗后，外固定支架再置留约3周后再拆除。

2 结果

本组7例患者均获得随访，其中4例门诊复诊随访，3例门诊和家庭复诊随访。随访时间为3～24个月，平均13.8个月。7例创面全部愈合，足部疼痛、麻痹等症状明显改善或消失，3例术后12个月复查下肢CTA与术前对比，见搬移小腿小动脉有增生表现（图 1-5）。

图1 左足第4趾坏死，Wagner分级4级；图2 趾体残端修整术后外观；图3 小腿胫骨横向骨搬移外观；图4 胫骨横向骨搬移3个月足背面观；图5 胫骨横向骨搬移3个月足跖面观

3 讨论

胫骨横向骨搬移技术来源于Ilizarov技术“张力-应力”治疗法则，Ilizarov等在研究犬腿牵拉成骨实验中发现[8]，在牵拉截骨区域，活跃着大量的微血管网，通过血管造影和解剖证实了在牵拉区“新生血管与微循环”的重建与再生。胫骨横向骨搬移是近年来治疗糖尿病足一种效果十分满意的治疗方法，可显著降低截肢率[9]。糖尿病足患者往往是老年人，常合并多种基础疾病，病程时间较长，心理负担十分重，因此护理上更应耐心、细心和关心。术前将以往成功的类似病例介绍给患者及家属，可增强患者的信心，同时多鼓励患者，建立战胜疾病的信心。糖尿病足内科治疗是外科治疗的基础和前提，所以护理上更应关注患者的心理、饮食，严格按照会诊意见指导患者一日三餐的进食量及荤素搭配，将血糖控制良好。有慢性肺阻塞病史的患者，护理上应勤翻身、拍背，利于肺部痰液的排出。术后严密观察患者的生命体征，给予心电监测、吸氧，抬高患肢，有利于静脉和淋巴回流，减轻术后疼痛和防止下肢深静脉血栓形成。麻醉清醒后即进行功能训练或在CPM机帮助下行适当功能训练，术后尽早在拐杖或助行器的帮助下下床活动，预防肺部感染、压疮及下肢深静脉血栓形成。下肢活动过程中护理上不仅需进行防摔倒宣教，还应在有台阶的地方贴上标记，地面时刻保持干洁，在患者下床活动前，先将拐杖、助行器使用方法告知患者，同时示范使用器械。护理换药时需先处理小腿外固定支架再行足部创面换药，防止交叉感染。

糖尿病足是一个病程较长的疾病，治疗时间同样较长，所以出院指导及随访十分重要。为了更好掌握患者病情及沟通及时、有效，出院时我院有专科护理人员与患者或家属互留微信，可以随时解答患方的疑问及康复情况，同时可减少一些离医院较远、不方便复诊的患者来院次数。同时我院定期组织护理人员到患者家中进行随访，了解患者的居住条件，一日三餐的进食量、血糖控制情况，伤口及外固定支架的护理及外固定支架调整情况，创面恢复如何，陪护人员情况，可以更好地提出其中的不足和注意事项，使陪护人员的护理更到位，医疗效果更好，更能增加患者治愈疾病的信心。

综上所述，本研究通过临床实践发现，应用胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足患者能够取得良好的疗效，手术的宣教以及术后的密切观察和针对性护理能够减少手术并发症的发生，促进糖尿病足创面愈合和功能康复，提高患者临床护理满意度。

参与文献：

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[6]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.partⅡ.The innuence of stabilitv of the rate and flequency of distraction[U].Clin Orthop，1989，239(239):263-285.

[7]尚旭亚，童良勇，张志凌，等.骨搬运技术结合腓骨段植入治疗胫骨骨缺损的疗效分析[U].实用手外科杂志，2020，34（3）：269-272.

[8]Ilizarov GA.Transosseous osteosynthesis therapitical and clinicalthe tension－stress effect on the genesis and growthoftissues[M].Berlin:Springer Verlag，1992.256.

[9]花奇凯，秦泗河，赵良军，等.Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足[U].中国矫形外科杂志，2017，25(4)：303-307.