两种方法治疗开放性胫腓骨骨折并软组织缺损的疗效比较

詹伟杰，李守峰

（1.新密市中医院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.郑州人民医院郑东院区 骨科，河南 郑州 450000）

胫腓骨开放性骨折为骨科常见骨折类型，多因高能量、高暴力所致，常合并软组织缺损，往往增加治疗难度[1]。临床通常予以外固定架联合封闭负压引流进行固定和深部引流，待局部肉芽组织长出后二期行交腿带蒂皮瓣修复，在早期无张力状态下有效闭合创面，防止因胫前软组织缺损而导致的骨外露、骨不连等并发症的发生。但该区域皮瓣延展性较差，且因携带筋膜、肌肉等对供区造成较大损伤，不利于术后快速恢复[2]。游离股前外侧皮瓣是基于股前外侧皮瓣的解剖学研究发展而来的皮瓣，该区域皮瓣的血供多源于股外侧动脉降支，可直接供应皮肤，具有丰富血供，其用于开放性胫腓骨骨折并软组织缺损的治疗中值得临床深入研究。基于此，本研究对此展开探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，签署知情同意书，将我科2018年3月-2019年12月收治的93例开放性胫腓骨骨折并软组织缺损患者，按手术方法分为对照组（n=46）和观察组（n=47）。其中对照组男20例，女 26例；年龄 45～65岁，平均（53.65±5.85）岁；骨折部位：左侧20例，右侧26例；Gustilo分类：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例；受伤原因：交通事故伤20例，重物砸伤16例，其他伤10例。观察组男22例，女25例；年龄46～67岁，平均（54.01±5.65）岁；骨折部位：左侧22例，右侧25例；Gustilo分类：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型23例；受伤原因：交通事故伤21例，重物砸伤17例，其他伤9例。两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴符合开放性胫腓骨骨折并软组织缺损诊断[3]；⑵软组织缺损面积在5 cm2以内；⑶Gustilo分类Ⅰ～Ⅲ型。排除标准：⑴合并腓总神经损伤；⑵存在手术禁忌证；⑶合并糖尿病等影响创面愈合疾病。

1.3 手术方法

两组均接受外固定架联合封闭负压引流治疗。选用合适外固定架，在C型臂X线机透视下解剖复位并调整和固定外固定架，然后根据创面缺损面积将VSD泡沫敷料覆盖在创面上，固定并封闭创面。然后将VSD引流管与负压源装置连接，设置吸引压力为125～400 mmHg，检查各级管道通畅与否，保证良好的封闭状态。评估创面基底条件适合后，进行二期皮瓣修复创面。

对照组：予以传统交腿带蒂皮瓣修复。实施全身麻醉，常规消毒铺巾，切开膝关节近端皮肤，找到腓肠肌内侧头和外侧头间的间隙，切开腓肠肌内侧头及其肌膜，固定在皮缘，分离比目鱼肌与腓肠肌内侧头，在小腿中下段的腓肠肌内侧头找到肌腹和腱膜交界处，将腓肠肌内侧头切断，切开皮瓣旋转轴点和软组织缺损近侧间的皮肤，保留部分筋膜，皮下蒂部宽2 cm左右，长5 cm左右，均带2 cm皮桥，进行夹闭试验，若为阳性则将皮瓣明道转移，缝合皮瓣缘和创缘并放置引流管，3周后行皮瓣断蒂。

观察组：予以游离股前外侧皮瓣修复。给予全身麻醉，切开创面周围皮肤和皮下组织，探查游离胫神经感觉支，标识胫后的动静脉分支，转移皮瓣后对应吻合，松驱血带，无活动性出血后采用湿纱布覆盖，在髂前上棘以下10 cm处开始纵行5 cm的切口，设计皮瓣，似椭圆形的股前外侧肌游离皮瓣在切口远端，切开皮下组织至肌膜处皮肤，显露股外侧皮神经，分离并保护股神经，使股外动、静脉降支显露在股中间肌和股外侧肌的间隙中，将近端血管切断并结扎，游离并切断股外侧皮神经，使股前外侧肌皮瓣游离并切取。清洗创面后常规缝合皮瓣处近远端，留置引流条，采用驱血带于小腿近端，在创面处用股前外侧肌游离皮瓣覆盖，将皮瓣近端游离相应动、静脉和神经与备用的动、静脉和胫神经感觉支吻接，吻合满意后松驱血带，血管血流通畅、吻合处不渗血后，在创面处固定，剪去多余皮瓣组织，进行常规缝合。两组手术均为同一主刀医师完成，术后均予以抗凝、抗感染、改善微循环等治疗，观察皮瓣血运情况。随访观察3个月。

1.4 观察指标和评价标准

⑴临床疗效：骨折愈合良好，皮片成活率＞80%，创面无渗出液为显效；骨折愈合较好，皮片成活率＞50%，皮瓣坏死面积＜20%为有效；骨折愈合不良且皮片成活率＜50%为无效，总有效率等于显效与有效例数之和占总例数百分比[4]；⑵恢复时间：记录手术时间、住院时间、骨折愈合时间；⑶踝关节功能：术前、术后（术后3个月）采用踝关节Kofoed功能评分评价疼痛（50分）、功能（30分）、活动度（20分），分高功能好[5]；⑷皮瓣成活率及并发症情况：记录皮瓣下积液、血管危象、皮瓣感染情况及皮瓣成活率（如皮瓣颜色为粉红色，皮瓣温度正常判定为皮瓣成活[6]，皮瓣成活率=皮瓣成活例数/总例数×100%）。

1.5 统计学分析

数据录入SPSS 22.1软件中进行分析。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对比

观察组总有效率93.62%，较对照组78.26%高（P＜0.05，表 1）。

表1 两组术后临床疗效对比（n，%）

2.2 恢复时间对比

观察组手术、住院及骨折愈合时间较对照组短（P＜0.05，表 2）。

表2 两组术后恢复时间对比（±s）

表2 两组术后恢复时间对比（±s）

组别 手术时间（h） 住院时间（d） 骨折愈合时间（d）观察组（n=47） 1.63±0.35 20.04±2.36 83.85±10.24对照组（n=46） 1.86±0.41 25.08±3.38 92.35±15.27 t值 2.907 8.321 3.146 P值 0.005 ＜0.001 0.002

2.3 踝关节功能对比

观察组各维度Kofoed功能评分较对照组高（P＜0.05，表 3）。

表3 两组术后踝关节功能评分对比（±s，分）

表3 两组术后踝关节功能评分对比（±s，分）

注：*P＜0.05，与术前组内比较

组别 疼痛 功能 活动度术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=47） 23.96±3.23 39.36±5.25* 10.68±1.01 19.52±3.20* 6.23±0.85 13.25±2.54*对照组（n=46） 23.98±4.25 31.15±4.23* 10.98±1.06 15.24±2.98* 6.38±0.79 11.81±2.09*t值 0.026 8.313 1.397 6.677 0.882 2.988 P值 0.980 ＜0.001 0.166 ＜0.001 0.380 0.004

2.4 并发症及皮瓣成活率对比

观察组并发症发生率8.51%，较对照组23.91%低，皮瓣成活率93.62%，较对照组78.26%高（P＜0.05，表 4）。

表4 两组术后并发症及皮瓣成活率对比（n，%）

3 讨论

骨折复位和受损软组织修复是开放性胫腓骨骨折并软组织缺损常规处理方案，既要保证骨折良好愈合，又要防止受损软组织发生感染。以往临床常采用外固定联合封闭负压引流，待创面基底条件适合后，进行传统交腿带蒂皮瓣修复。但对于软组织缺损负压引流后患处肉芽组织再生血供情况较差者而言，传统带蒂皮瓣修复难以支持植皮血供，不利于皮瓣成活[7]。我国学者于1984年首次报道股前外侧皮瓣的解剖学研究，该处皮瓣的血供大多数来自股外侧动脉降支，且由股外侧动脉降支发出多条肌皮动脉走行于深筋膜，该分支能直接供应皮肤，故此处具有较好的血供。将其应用于开放性胫腓骨骨折并软组织缺损的修复治疗中，以期能取得不错效果。

本研究中，观察组总有效率93.62%，较对照组78.26%高，手术、住院及骨折愈合时间均较对照组短（P＜0.05），提示游离股前外侧皮瓣修复可促使开放性胫腓骨骨折并软组织缺损快速恢复，疗效显著。交腿皮瓣在皮瓣切取时下肢感觉神经易损伤，造成神经支配区感觉消失，神经断端生长不规则，患者出现痛性神经瘤几率较大，延缓术后康复时间，影响手术疗效；且对于肥胖患者需要切取较厚的皮瓣，要进行二期手术以修整皮瓣，延长住院时间、骨折愈合时间等，不利于快速康复；而本研究纳入对象均为开放性胫腓骨骨折，施以游离股前外侧皮瓣，股前外侧皮瓣是大腿前外侧部皮瓣，其血管蒂位于旋股外侧动脉降支，该处皮肤主供血动脉位置恒定，利于切取，可缩短手术时间，且在创面相对较大的情况下，其有丰富的血运，能较好地控制感染并保持足跟的厚度和稳定性，这种血运丰富且抗感染力强的组织对覆盖病史较长、跟骨外露创面而言更优；同时皮瓣供区位置隐蔽，基本不影响外观，故患者更易接受，而且切取后肢体主要血管不会受到损伤，远端肢体的血流供应不受影响，故疗效相对更佳。另外，该类型皮瓣区别于传统皮瓣，仅保留皮肤及薄层皮下组织，对供皮区造成的损伤相对较小，不影响患者运动功能，进而利于早期下床活动，缩短住院时间。皮瓣不仅血管蒂较长，血管直径较大，利于血管吻合，改善局部血运，促进骨折愈合；还可选择性携带皮神经，通过神经接合加速感觉功能恢复，进一步提高治疗效果。

开放性胫腓骨骨折并软组织缺损后容易造成皮肤感染、坏死，影响胫骨中下段血供，对踝关节功能也造成一定影响。刘松波等[8]研究中，应用股前外侧皮瓣修复前中足严重脱套伤，结果显示其可促进感觉功能恢复。闫丽伟等[9]证实，股前外侧皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损可靠。黄阿勇等[10]的研究认为，游离股前外侧皮瓣可改善踝关节功能。本研究观察组各维度Kofoed功能评分较对照组高（P＜0.05），提示游离股前外侧皮瓣修复可改善开放性胫腓骨骨折并软组织缺损患者的踝关节功能。其可能与深筋膜细小穿支血管为该皮瓣供血主要来源有关，切取该皮瓣时不仅可保留皮肤及薄层皮下组织，还可提供稳定的血液供应，利于受区进行血管吻合，保证皮瓣血供；同时在切取皮瓣时可携带皮神经，制成感觉皮瓣，促使皮肤缺损部位感觉功能的恢复，进而改善踝关节功能。另外，观察组并发症发生率8.51%，较对照组23.91%低，皮瓣成活率93.62%较对照组78.26%高（P＜0.05），提示游离股前外侧皮瓣修复可提高皮瓣成活率，降低并发症发生。该区供血稳定，动静脉伴行血管蒂相对粗大，保障皮瓣在受皮区的成活，以提高皮瓣成活率。同时该皮瓣能做削薄处理，可避免对供区造成损伤，减轻术后肿胀导致的皮瓣下积液、皮瓣感染发生，另外，丰富的血供可降低血管危象发生风险。

综上所述，游离股前外侧皮瓣治疗开放性胫腓骨骨折并软组织缺损可缩短其恢复时间，提高皮瓣成活率及改善踝关节功能，进而提升治疗效果，且并发症少。术后日常生活活动能力的恢复也是皮瓣修复效果的重要体现，而本研究尚未对此展开探讨，且样本量少，可能导致研究结果存在偏倚，下一步研究将弥补上述不足展开探讨。