耳廓完全离断伤13例再植

何如祥，祁多宝，司康乐

（兰州手足外科医院 手足外科二病区，甘肃 兰州 730030）

由于撕脱伤、切割伤及人或动物咬伤等外伤所引起的耳廓离断伤临床少见，耳廓离断后如保存不当或处理不及时，很容易造成手术失败，遗留耳廓缺损、畸形等严重后果。2017年1月以来我院收治耳廓完全离断伤13例，经及时行离断耳廓再植术或耳后皮瓣包埋术，术后精心护理，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，均为单侧耳廓完全离断伤患者，其中男12例，女1例；年龄2～56岁，平均35岁。受伤原因：人咬伤致完全离断6例，锐器伤3例，动物咬伤2例，剪刀剪伤1例，车门夹伤1例。

1.2 手术方法

入院后积极完善术前检查，耳周毛发备皮，送手术室行急诊手术。全身麻醉成功后常规消毒铺巾，生理盐水反复冲洗离断耳廓创面。人或动物咬伤病例，创面用双氧水冲洗两遍，修整耳廓皮缘，10倍显微镜下进一步清创，清除创面内污物，根据残存出血点于耳廓外侧创面内寻找血管断端并用显微缝合线进行标记。主要于耳廓后找出可供吻接的动静脉及神经，将清创并标记好的离体耳廓包裹于肝素盐水纱布中。外耳道塞入无菌棉球，近侧残端创面显微镜下进行清创，同样于耳廓后近端创面寻找并标记血管神经断端。复位耳廓软骨断面，两侧皮肤适当游离，用5/0可吸收缝线间断缝合固定耳廓内外侧面软骨膜。缝合不宜穿透软骨板且不可过密[1]，以免影响局部血运及软骨的愈合。缝合间隔约0.5 cm，软骨缝合完成后于耳廓外缘皮肤缝合1针固定于面颊部使耳廓整体前倾，便于显露耳廓后血管。10倍显微镜下根据标记线游离两侧血管神经断端，修整血管管口，肝素盐水冲洗管腔，清除血管腔内栓子。近心端血管口上血管夹，依次定点法吻合动脉、静脉，外膜法接合神经，松开血管夹。如血管吻合口有漏血，可加针。如静脉寻找困难，待动脉通血外耳廓逐渐充盈后，根据出血寻找静脉，尽可能多地吻合血管，准确对合皮缘，用5/0可吸收线依次间断缝合耳廓内外侧皮肤，缝合时松紧要适宜，不能压迫影响皮下血管血流。

1.3 术后处理

术后耳廓前后用无菌纱布块松散包扎，注意局部保温，注射破伤风抗毒素，术后常规应用抗生素3 d，改善微循环及抗凝药物7 d，严密观察血运。通常术后第3天肿胀加重，颜色发暗，毛细血管反应变慢，大多需要耳垂间断放血治疗12～24 h，术后4 d颜色变为正常，肿胀明显消退，皮色、皮温、张力趋于正常，术后10～14 d拆除耳廓皮肤缝线。

2 结果

本组术后耳廓顺利成活11例；1例完全坏死，改行耳软骨耳后包埋，二期皮瓣断蒂重建耳廓；1例耳垂坏死，二期行局部皮瓣转移耳垂再造术。术后随访3～24个月，本组断耳再植成活良好，耳廓皮肤红润，触觉正常，耳廓外形无明显变化，与健侧对比无异，基本听觉功能正常。

典型病例：患者 男，38岁，人咬伤致右耳廓完全离断。入院完善术前检查后急诊行再植术，术后耳廓成活，随访3个月，耳廓外形良好，基本听觉功能正常（图 1-3）。

图1 术前

图2 术后即刻

图3 术后随访

患儿 男，2岁，切割伤致右耳廓完全离断。入院完善检查后急诊行再植术，术后耳廓成活，随访4个月，耳廓外形良好，基本听觉功能正常（图4-6）。

图4 术前

图5 术后即刻

图6 术后随访

3 讨论

3.1 耳廓离断再植现状

耳廓离断能否再植成功，首先取决于年龄、损伤机制、耳廓的完整性及耳廓血管条件等情况。耳廓血供丰富，皮肤虽有双重血运[2]，但对于完全离断的耳廓来说，耳廓前血管普遍较细，多为毛细血管，并无吻合条件，耳廓后可利用的血管也有限，如耳廓离断部分较小，再植难度更大。

3.2 离断耳廓的早期处理

对于离体耳廓的保存禁止用任何液体浸泡，应用干净纱布或手帕包裹，装于塑料袋中，外围放入未拆封的冰棒降温，以降低离体组织耗氧量，注意离体耳廓不要与冰块直接接触，尽快转运至有条件的医院救治。

3.3 离断耳廓再植注意事项

耳廓完全离断的患者，应尽早行断耳再植[3]，尽早通血，减少离断耳廓组织坏死程度；创面止血尽量不要用肾上腺素，以防血管收缩，影响血管通血；对位缝合皮肤时用细针细线为宜，缝合不能过密，以免影响血供；同时分离残留软骨断端部分软骨膜，缝合时牵拉跨越断缘与对应软骨膜缝合，利于断耳血液循环[4]；缝合软骨时先于骨性标志明显的位置固定几针，再进行依次缝合，以达到精确定位，成活后外形自然；术后密切观察血管，出现血管危象时要及时处理，一般静脉危象居多，给予耳垂间断放血治疗，一般都能得到缓解；术后拆线应推迟至10～14 d，因耳廓软骨还未完全愈合，以防影响耳廓的稳定性[5]。

3.4 耳廓再植术血管吻合技巧

耳廓血供丰富，分布于耳廓的血管近200多支，但可供吻合的血管少之又少，本组病例完成吻合的动静脉均位于耳后，动脉为耳后动脉主干发出的较粗大的耳廓支与耳垂支，平均口径0.8 mm，耳后静脉为收集耳后动脉分布范围的静脉血，与颞浅静脉及枕静脉属支吻合，在耳廓后内侧汇集成3～5条耳后支[6]，平均口径1.0 mm左右。本组吻合血管顺序为先吻合动脉后吻合静脉，动脉通血后静脉充盈，容易找到离断侧的静脉。吻合动静脉平均比例为2∶2。