富血小板血浆修复手指远节1/3指端缺损

赵正南，苑博，宋文吉，鞠尚廉，范琳琳，董晓璐，潘春燕，梁海东

（大连医科大学附属第二医院 手足显微外科，辽宁 大连 116023）

指端软组织及甲床部分缺损在手外伤中十分常见，部分患者伴有指骨远端外露，保守治疗无效，需手术干预。显微外科成熟发展的今天，可采取皮瓣修复创面，覆盖外露指骨、修复软组织及甲床，但其不可避免的技术问题无法在基层医院广泛开展，同时皮瓣存在坏死、供区再次损伤等情况，部分患者难以接受。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）被应用于创面修复，取得良好效果。2020年1月-12月我科采用山东威高PRP设备治疗因挤压伤、热压伤、化学物质灼伤等原因导致手指远端指端缺损患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月-12月因挤压伤、热压伤、化学物质灼伤等原因导致的手指远端1/3软组织及甲床部分缺损伴或不伴粗隆骨折及外露8例（10指），8指合并部分粗隆骨折及外露，2指单纯指端软组织及甲床缺损无指骨外露。其中男6例，女2例；年龄28～55岁，平均40.1岁；挤压伤6例8指，热压伤1例1指，化学物质灼伤1例1指。指端缺损面积为（1.0～2.0）cm2，平均缺损面积1.3 cm2（标准差0.5 cm2），10指中8指合并末端指骨外露，骨外露面积＜0.5 cm2。

1.2 手术方法

患指均行指根2%利多卡因注射液神经阻滞麻醉。麻醉显效后，上指根橡胶止血带，术中碘伏常规消毒，铺无菌单，彻底清创去除变性坏死组织，使污染创面变成无菌创面。在尽量保证指体长度条件下，咬除部分外露指骨粗隆，骨面打磨光滑，缝合修复损伤皮肤及甲床组织，创面给予油纱、无菌敷料包扎。术后定期换药，创面稳定后，给予二期PRP治疗。术中对于外露指骨，行外露指端局部皮下筋膜组织瓣转移覆盖，骨端与甲床组织缝合，同时可吸收线拉拢缝合创面避免日后指端过于宽大。两次离心法（山东威高PRP器材），术中创口局部注射PRP注射液1.0～2.0mL，血凝酶与0.9%生理氯化钠比为1 000 U∶1 mL，制作PRP凝胶，覆盖创口上。术后予美皮康包扎，预防感染、镇痛对症治疗，术后每5～7天换药一次，平均换药6～8次。

术后4～6周，创面血痂自行脱落，观察创面愈合情况及感染情况。术后第一次换药后开始行手指屈伸功能康复训练，术后6周行本体感觉训练。术后3个月观察患指外观及形状，有无色素沉着、有无皮肤破溃、指端是否臃肿、指甲生长有无钩甲，同时测量手指末端两点辨别觉。

2 结果

8例（10指）在4～6周结痂逐渐自行脱落或第6周揭除残余血痂，所有创面均一期愈合，无指骨外露，无创面渗出，1指出现轻微钩甲，余9指无钩甲，指端无色素沉着，指端圆润饱满无臃肿，末节手指屈伸活动良好，指端两点辨别觉5～7 mm。

8例（10指）均获得随访，随访时间3～4个月，平均3.5个月。8例（10指）患者均于一期清创修复，二期创面局部PRP注射+创面覆盖PRP凝胶，创面均在PRP术后一期愈合。术后当日告知患者患指避免长时间下垂及避免甩手，术后第7天首次换药，所有患者均可见干燥血痂覆盖创面，创面无渗出，接下来仍采用美皮康包扎进行保湿避免血痂过早开裂，同时第一次换药后康复医生指导患者进行指间关节康复训练避免术后关节僵硬，每5～7天拆除美皮康查看创面是否存在渗出，术后4周开始可见血痂局部翘起脱落给予适当清除，术后第6周人为揭除残余血痂。所有创面均于PRP术后一期愈合，无指骨外露，无渗出，再次康复医生复诊，指导手指康复训练及本体感觉训练。术后3～4个月随访可见所有患者患指外观良好，指端形态满意无臃肿，指端皮肤质地坚韧，无色素沉着，两点辨别觉5～7 mm。

典型病例：患者 男，32岁，右手环指化学物质灼伤后2周来我院就诊，可见指端及远端甲下局部干瘪坏死，入院后给予第一次手术进行清创，术中可见甲床远端1/4坏死、指端及指端桡侧皮肤软组织坏死（约末节远端1/4），完全清创坏死组织，可见指端外露创面约1.5 cm×1.0 cm，部分远端指骨粗隆发黑坏死约0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，咬除变性坏死粗隆组织，使骨质创面低于软组织，打磨光滑，覆盖无菌油纱包裹创面，术后换药创面稳定后，给予PRP修复创面。术中制备PRP，与此同时再次生理盐水反复冲洗创面，该患者指骨外露约0.5 cm×0.4 cm，将外露指端局部皮下筋膜组织瓣转移覆盖骨端与甲床组织缝合，充分止血，给予可吸收线拉拢缝合创面，局部点状注射PRP 1 mL，覆盖PRP凝胶，采用美皮康包扎。术后随访3个月，患者右手环指外观及功能恢复较好（图1-5）。

图1 急诊创面

图2 处理创面拉拢缝合

图3 创面覆盖PRP凝胶

图4 术后1周创面结痂

图5 术后3个月随访

3 讨论

对于手指指腹末端皮肤软组织及部分甲床缺损伴或不伴指骨外露是手外伤常见的损伤之一，寻求一种创伤小、非皮瓣、非植皮修复方式的治疗方法很有必要。指端无指骨外露植皮修复相对容易操作，对术者无较高技术要求，但植皮区皮肤挛缩、色素沉着、外观欠饱满、指端存在色差等不足。指端损伤皮瓣修复对医生技术水平、专科性要求较高，对患者年龄、身体基础状况有所要求，术后存在皮瓣坏死、臃肿，供区瘢痕等问题，再者对于“拆东墙补西墙”的治疗方式部分患者很难接受，所以寻找一种手术创伤小、避免过于依赖术者显微技术水平、便于基层医院开展普及的治疗方法显得尤为重要。

PRP是全血经过离心后提取出的富含血小板血浆的浓缩物，其所含有的血小板浓度为全血浓度的3～5倍，且富含有多种生长因子。经过激活后的PRP可以生成多种功能生长因子，可以有效促进组织生长及修复，PRP作为可以促进创面愈合的新型方法之一，近年来得到临床的关注[1-2]。血小板在创面愈合早期可促进创面止血，同时作为趋化因子，能诱导纤维蛋白、血管内皮细胞增殖调节创面愈合。PRP中丰富的纤维蛋白，为创面愈合过程中细胞提供良好支架，具有收缩创面、促进凝血功能，上述与本文中患者创面形成干爽血痂相符合，同时刺激组织再生，促进再上皮化[3]，从而加速创面愈合。

PRP修复远端1/3指端缺损，可以促进组织再生，一期闭合创面，操作简便，便于开展及操作，取材为自体血液提取物，避免了排斥、疾病感染、异种基因对人体遗传影响；指端创面自然上皮化，指端外形饱满，生长指甲平整，一期愈合，无需二期再治疗，无额外手术创伤及费用，缩短住院时间。故PRP修复指端缺损，临床效果佳，值得推广应用。