膝关节骨性关节炎腓骨近端截骨治疗的并发症分析及对策

明立功，孟维娜，明朝戈，王自方，王新德，明立山，龙路曼

（1.滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400；2.滑县骨科医院 关节科，河南 滑县 456485）

膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）好发于50岁以上的人群，75岁以上的人群中发病率高达80%以上[1]，不同程度地影响中老年人的生活质量，其治疗费用给社会和家庭带来重大的经济负担[2]。KOA多为膝内侧疼痛，且持续性加重，可逐步发展为膝内翻畸形，进一步加重内侧疼痛，可导致膝关节功能性减退、丧失，需要做膝关节周围截骨、单髁置换或膝关节置换，但存在创伤大、费用高等问题[3-4]。近年来，河北医科大学第三医院张英泽等[5]提出了“膝关节不均匀沉降”理论，根据该理论采用腓骨近端截骨术治疗KOA，取得了良好的临床效果[6-9]，但对其手术后的并发症发生及预防报道较少。本研究通过回顾性分析我院2013年10月-2019年8月收治的127例（165膝）患者临床资料，对行腓骨近端截骨术患者术前资料、术后疗效和术后并发症发生情况做出总结，并提出相应的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年10月-2019年8月滑县新区医院、滑县骨科医院收治的腓骨近端截骨术患者127例（165膝）。其中男 15例（11.8%），女 112例（88.2%）；年龄 48～76岁，平均(63±15)岁；身高150～170 cm，平均（156±7）cm；体重 56～85 kg，平均（68±10）kg；BMI（即身体质量指数，Body Mass Index，BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。BMI指数为18.5～23.9时属正常。过重：24≤BIM＜27，本组12例；轻度肥胖：27≤BIM＜30，本组 35 例；中度肥胖：30≤BIM＜35，本组63例；重度肥胖：BIM≥35本组17例。关节分级：Ⅱ级 30例，（23.6%），Ⅲ级 70例（55.1%），Ⅳ级27例（21.3%）；病程为 2个月～30年，平均（5±4）年。所有患者均为膝内侧疼痛及压痛（100%），30例（23.6%）伴有不同程度的髋前或膝周疼痛，6例（4.7%）伴有腘窝囊肿，91例（71.7%）伴有冠心病、糖尿病或高血压病史。手术均由同一治疗组完成（包括麻醉师1名，内科医师1名，康复师1名，骨科医师2名，护士3名）。本研究已获得本院医学伦理委员会批准及所有患者的知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴保守治疗无效的成年患者，且以内侧间隙症状为主的膝关节骨性关节炎；⑵膝关节内侧间隙变窄（X线片显示）提示膝内翻；⑶获得完整随访者。排除标准：⑴膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、压痛；⑵以外侧间隙或髋股膝关节间隙为主要病变；⑶类风湿性、化脓性等关节炎病史；⑷有外伤史，存在膝关节韧带损伤或撕裂；⑸同时行膝关节关节镜手术的病例。

1.3 手术要点

采用局部浸润麻醉加强化，切口位于腓骨小头下方6.0～10.0 cm，于腓骨后外侧入路，切口长3.0～5.0 cm，经腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙进入，钝性分离并显露腓骨，截除1.5～2.5 cm长的腓骨段和骨膜，用线锯、摆锯或克氏针微创截骨将腓骨切取，断端用骨腊封堵。彻底止血后逐层闭合创面，防止断端骨愈合。术中彻底止血，操作时避免粗暴牵拉，预防腓浅神经损伤。术后根据患者不同情况采用中医药治疗，如中药热敷、中药塌渍、中药外洗以及口服中药等辅助治疗。

1.4 术后处理

术后当天即可行股四头肌等长收缩训练和踝关节功能训练，术后24 h在康复医师指导下，下地部分负重行走，但活动量不宜过大，以免引起伤口充血，不利于伤口愈合。5～7 d出院，随后逐渐增加活动量，10～12 d拆线，3个月内避免膝关节过度负重和长时间远距离行走。术后建议游泳（水浴），降低体重，少走不平整的路，尽可能不坐低凳子及爬楼梯。

1.5 疗效评价及随访

术后根据美国特种外科医院（Hospital for sprcial surgery，HSS）膝关节评分、疼痛视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）测定关节活动度（Range of motion，Rom）。分别于术后 1～2 d、1个月、3个月、6个月收集并记录。末次随访时记录患者并发症发生情况（包括局部肿胀、腓浅神经损伤、皮肤瘀瘢以及截骨处骨愈合）以及患者满意度调查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0(SPSS公司，美国)统计软件进行数据录入及统计学分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布的手术前后不同时间进行ROM、VAS及HSS评分比较，采用重复测量的方差分析，以Mxts表示，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 一般结果

127例（165膝）均完成3个月随访，其中110例（145膝）获得6个月随访，86例（120膝）获得12个月随访，超过一年随访的58例（79膝）。本研究选取资料完整的86例（120膝）进行临床疗效分析。对纳入127例患者中3例行同期双侧手术，4例行分期手术，3例截骨处骨性愈合再次截骨。本组手术时间15～45 min，平均（18±8）min；住院时间 3～7 d，平均（6±1）d；住院费用 2 600～4 500元，平均（3 500±600）元。

2.2 疗效评价

本组患者术前均存在不同程度的膝内侧疼痛，VAS评分为（6.2±1.7）分，治疗后疼痛明显缓解，且在半年内仍然有效。术后患者活动量有所增加，术后第1天HSS评分明显增高，高达（79.7±1.7）分，于术后3～6个月达到满意的活动量（表1，图1）。

表 1 86 例（120 膝）手术前后的疗效分析（±s，n=120）

表 1 86 例（120 膝）手术前后的疗效分析（±s，n=120）

注：*表示与术前相比P＜0.05

组别 膝关节活动度（ROM度） VAS评分（分） HSS评分（分）术前 117.5±8.2 6.2±1.7 67.5±5.0术后1 d 119.4±7.3 2.7±0.6* 79.7±1.7*术后1个月 120.4±3.1 0.7±0.6* 89.4±3.2*术后3个月 124.7±3.4 0.5±0.3* 91.4±2.1*术后6个月 122.5±4.2 0.4±0.6* 92.7±1.7*F值 0.421 14.621 8.354 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

图1 膝骨关节炎肝肾不足、气滞血瘀证腓骨近端截骨术配合中医药治疗前后X线片及术中截骨情况

2.3 患者满意度

本组所指的患者满意度是指通过进行腓骨近端截骨术后患者膝关节疼痛恢复的程度，分为三种：非常满意，满意，不满意。所谓的非常满意是指通过这种微创手术患者膝关节恢复至正常状态；满意是指通过这种手术膝关节疼痛明显好转；不满意是指通过这种手术患者膝关节疼痛没有改善，甚至还有加重的趋势。术后1个月患者满意率100%（86/86例），术后3个月患者满意率81.4%（70/86例），术后6个月患者满意率64%（55/86例），术后12个月患者满意率58.1%（50/86例）。

2.4 并发症发生情况

本组出现神经损失18膝，占15%，其中腓总神经损伤1膝，余均为腓浅神经损伤。腓总神经损伤的1膝最后又行了神经探查和伸功能重建。另17膝腓浅神经损伤有2膝术后26个月随访，其足外侧皮肤感觉未恢复正常，其余15膝均于术后3～100 d内恢复正常感觉。本组伤口疼痛35膝，占29.2%，其中33膝于术后1个月内恢复，另2膝经21个月随访时仍在伤口瘢痕处隐约有疼痛的感觉。25例（占20.8%）出现患肢不稳、无力，均于术后1～3个月内恢复。30膝（25%）出现患肢局部皮下瘀瘢和肿胀，可能与术中牵拉和止血不彻底有关。最应该引起注意的是本组发生率最高的，截骨处骨愈合，本组45膝发生骨愈合，占37.5%，其中2膝又进行了第二次截骨（表 2）。

表2 86例（120膝）术后并发症发生情况（n，%）

3 讨论

目前，国内外对于该方法进行了各方面研究，认为截骨后膝关节内侧疼痛的缓解及膝关节内翻畸形纠正的疗效逐渐被更多的学者认同，但其机理有待进一步研究。

3.1 腓骨近端截骨术的治疗机制

腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎符合生物学及生物力学要求。腓骨近端截骨缓解KOA疼痛机制的研究目前尚无一致的意见。从生物力学方面，腓骨近端截骨后，比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨头向远端牵拉，形成的胫骨外侧髁为支点，撬起股骨内髁，使膝关节内侧应力减小，负荷由内侧平台向外侧平台转移，股骨下端的机械轴重新分布，从而缓解膝关节外侧软组织张力，解除内侧的生物应力，打断了膝关节内侧间隙骨性关节炎发生发展的恶性循环[3-4]。由此可见腓骨外侧的支撑在膝关节内侧狭窄的间隙中起着至关重要的作用。截断后，降低了腓骨外侧支撑，重新分布胫骨内、外侧平台压力，平衡周围肌肉、关节囊、韧带等软组织张力，起到缓解或消除膝关节内侧间隙狭窄而引起的疼痛，延缓膝关节损害进一步加重，从而改善膝关节功能。这也是临床上目前提出的“膝关节不均匀沉降理论”和“弓弦理论”。因此，有学者认为通过腓骨近端截骨，改变了以下四点：⑴解除腓骨支撑；⑵膝关节负荷重新分布；⑶受力点外移；⑷软组织平衡，最终改变了负重线。也有人认为，腓骨近端截骨后，与降低膝关节骨内压有关，而与韧带张力改变关系不大[10]。

3.2 关于神经损伤的原因分析

本组出现神经损伤18膝，占15%，其中腓总神经损伤1膝，其余均为腓浅神经损伤。虽然腓总神经损伤风险很小，但临床上也有损伤的报道[11-12]。由于腓总神经的解剖特点，在腓骨中上段切口进行腓骨近端截骨手术时，一定要保护好腓骨的内侧，紧贴骨膜处有神经血管束，可用骨撬进行保护，以防损伤该神经。其次，切取骨段时尽可能将骨膜去除，切取的长度大于2.0 cm，以避免截骨处愈合。另外，还可将断端髓腔用骨蜡堵塞，以防骨愈合和出血，同时也避免出血引起肿胀和瘀瘢。目前，我们术后采用中医药辅助治疗不但可以增加疗效、快速缓解疼痛，而且对下肢肿胀、无力的恢复也同样有效。

综上所述，腓骨近端截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎虽具有创伤小、花费低、手术时间短、住院时间短等优点，但不是治疗膝关节内翻型骨性关节炎疼痛的一个万能手术，临床上必须严格掌握其适应证，即年轻内翻型系内侧间隙病变、保守治疗无效的患者，它是一种微创的关节外手术，临床上往往需要口服药物、外敷中药、局部封闭、关节镜手术等辅助治疗，以去除致痛因素，来提高疗效。术前手术适应证的选择、术中精湛的手术技术与术后早期有效的精准康复训练，辅加个体化治疗是提高手术疗效的关键。