掌背动脉筋膜皮瓣与第1跖背动脉穿支皮瓣修复手指软组织并骨缺损的临床疗效

吕永源，赵胡瑞，李鸿斌，王绍方

（新疆维吾尔自治区第三人民医院 手足显微外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830091）

手指复合组织缺损修复方法有很多选择[1-3]，但在临床工作中此类损伤修复还是比较棘手，如果单纯依次游离各种组织修复，病程长，疗效往往不理想。我们对2017年6月-2019年7月收治的14例外伤所致手指近节指骨骨缺损或骨不愈合并皮肤软组织复合缺损或瘢痕畸形愈合患者，分别采用：掌背动脉筋膜逆行岛状皮瓣加髂骨移植，神经、血管、肌腱移植；游离第1跖背动脉的复合骨皮瓣修复手指，均获得较好疗效，现将两种修复方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例；年龄18～51岁，平均36岁。软组织缺损面积：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，骨缺损长度：2.0～2.5 cm。致伤原因：绞轧伤5例，电锯伤4例，电刨伤3例，冲压伤2例。损伤指别：拇指3例，示指4例，中指3例，环指3例，小指1例。伤情：14例均存在手指近节一侧骨折骨缺损或骨不连，其中5例不全离断伴一侧指固有神经动脉损伤，6例伴有部分肌腱或关节缺损，3例陈旧性损伤伴指蹼或关节瘢痕挛缩。修复时机：急诊修复3例，清创后创口缝合油纱覆盖或负压引流后亚急诊修复4例，择期手术修复7例。修复方法：7例（7指）行掌背动脉筋膜皮瓣加髂骨移植，其中2例（2指）行神经、肌腱同时移植；7例（7指）行第1跖背动脉穿支皮瓣或复合骨皮瓣移植。供区创面采用植皮或局部皮瓣转位加植皮覆盖创面。

1.2 手术方法

受区处理：臂丛神经阻滞麻醉生效后，术区常规刷洗、消毒、铺巾，并用气压止血带进行止血。彻底清创，清创后对患指骨、皮肤缺损程度以及缺损面积等进行综合评估，如合并关节骨折复位后克氏针横行固定，关节损伤无法修复者切除残余的关节软骨，二期行关节融合术或关节移植，以两枚克氏针交叉或外固定架固定，骨折远近端框制方法防止手指短缩畸形。选择二期创口及组织缺损修复是基于部分急诊手术多因挫裂皮肤软组织成活界限尚不明确，创口内污染重、坏死组织需多次清创等原因。

术前采用超声多普勒探测仪或CT血管造影了解供区皮瓣动脉走形后甲紫标记，两种手术方式均采用臂丛神经阻滞+硬膜外麻醉。

1.2.1 掌背动脉筋膜瓣联合髂骨取骨移植及肌腱、神经移植

根据患指近节组织缺损位置，选择对应掌背动脉为皮瓣中轴线，在距离指蹼皮肤游离缘以近15.0～20.0 cm处为掌背动脉与掌侧指总动脉吻合链穿出点，以此点为皮瓣旋转点，测量旋转点至近节需修复创面近侧创缘距离，转向手掌近端背侧画一垂直线为皮瓣轴线，沿轴线切开皮瓣蒂部的皮肤及皮下组织，显露掌背动脉穿支，锐性分离深筋膜与伸肌腱周围、骨间肌膜组织，保留血管蒂周围至少5.0～10.0 mm筋膜组织。将皮瓣旋转180°后经开放隧道转移至受区创面，供区掌背神经与受区指固有神经接合。拔出内固定克氏针，取自体髂骨移植于指骨缺损处，单枚克氏针纵行固定骨块或髂骨块钻孔予细钢丝捆扎固定。自体或异体肌腱移植修复指伸、屈肌腱缺损，自体神经移植修复指固有神经缺损。

1.2.2 游离第1跖背动脉的复合骨皮瓣移植修复

根据伤指所需修复骨、软组织缺损面积选择与优势侧指动脉相对应的第1、2趾近节第1跖背动脉分支的复合组织瓣，以足背动脉、跖背动脉、趾固有动脉为皮瓣轴线，需切取的趾骨、趾间关节或跖趾关节的中心处为皮瓣中心点，根据修复创面大小裁剪样布，设计略大于修复创面0.5 cm复合组织瓣[4]。依据样布设计皮瓣并划线标记，先予切开第1跖骨腓侧皮肤皮下组织，探查进入皮瓣大隐静脉分支并线扎标记，探查第1跖背动脉，必要时切断短伸肌腱，明确第1、2跖骨间近段根据足背动脉与足底交通支解剖结构分型，保护跖背动脉穿支，切取跖背动脉穿支皮瓣并向胫侧掀起，切开第1、2趾趾蹼间背侧皮肤软组织，向近心端探查至第1、2趾近段显露保护好趾及第2足趾固有神经、动脉，设计切取趾近节腓背侧复合骨皮瓣，皮瓣内可包含第1跖背动脉、腓深神经。切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏针纵行固定，拟切取骨皮瓣远、近端，防止皮瓣与骨膜间分离，摆锯或骨刀根据需修复骨缺损面积切取复合骨皮瓣并完全游离组织瓣。将趾骨瓣置于患指近节指骨缺损创面，游离骨块植入后取克氏针固定近节指骨，显微镜下将第1跖背动脉、腓深神经与患指修复侧动脉、神经近端及远侧端吻接，将骨皮瓣标记静脉与患指近侧创缘下标记静脉吻合，使移植骨皮瓣形成一个复合骨皮瓣，重建患指骨、神经、血管、软组织一侧，如果需要可同时移植第2趾长伸肌腱修复受区肌腱缺损。足部供区设计趾近节背侧顺行局部皮瓣转位覆盖，将皮片植于趾背侧转位皮瓣遗留创面，清洁敷料包扎足部创口，石膏托外固定。

1.3 术后处理及康复

患肢垫高石膏托制动4周，距离患肢术区30.0～40.0 cm持续烤灯照射保暖，绝对卧床1周，行抗感染、抗血管痉挛、抗凝及镇痛等对症治疗，密切观察皮瓣血运。术后2周石膏保护下患指被动功能训练，术后4周去石膏指导患者在保护下主动功能训练，术后6～8周复查X线片，植骨愈合拔除内固定克氏针，继续康复功能训练。

2 结果

本组皮瓣均成活好，皮瓣供受区均一期愈合，不带血运髂骨骨移植愈合时间3～4个月，带血运跖背动脉骨瓣移植愈合时间 2～3个月。患指两点辨别觉：第1跖背动脉穿支的皮瓣或复合骨皮瓣术后为5.0～6.0 mm；掌背动脉穿支逆行岛状皮瓣术后为7.5～11.5 mm。跖背动脉穿支皮瓣或复合骨皮瓣的感觉神经恢复评价为S3+级；掌背动脉筋膜皮瓣为S2级。因无掌背瘢痕及肌腱粘连，患者对跖背动脉穿支动脉皮瓣或复合骨皮瓣移植后满意度优于掌背动脉穿支逆行岛状皮瓣。根据手指关节 Dargan功能评价[5]：优7例，良5例，中2例。

典型病例：患者 男，21岁。右手中环指电刨切割伤。急诊行手术清创、中指骨折内固定、神经血管肌腱损伤修复、环指末节截指术。术后3周中指近节尺侧及中、环指指蹼皮肤软组织坏死并指骨缺损、外露。清创、设计趾近节腓侧趾骨复合组织瓣及跖背动脉、腓深神经一同切取、移植。足部供区采用局部皮瓣转位加植皮修复，创面愈合良好。术后随访修复指体外观、功能良好（图1-8）。

图1 术前情况

图2 术前X线片

图3 急诊清创固定

图4 术后X线片

图5 切取跖骨复合皮瓣

图6 术后供区情况

图7 术后随访

图8 术后随访

3 讨论

3.1 手指指骨缺损合并软组织复合缺损特点及修复方法选择

手指软组织缺损最为常见的原因是外伤所致，其可伴有骨、肌腱、血管神经等损伤，皮瓣修复是目前首选的治疗方法[6]。临床常用的修复方法为带蒂皮瓣，如邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、指背或掌背动脉筋膜皮瓣等[7-8]。虽然这些方法简单、有效，但由于没有皮神经，影响手指感觉功能恢复，且修复后手指外形欠佳[9]。而包括骨组织等复合组织缺损的修复，临床上多采用分次切取组织移植组合修复方法，在修复过程中存在诸多问题，如分次手术时机选择、切取不带血运的骨移植弊端等问题。

不带血运的骨块移植虽然切取简单方便，临床医师较多采用此方法，但无法在术后短时间内提供足够的结构支撑和强度。有报道指出即使有显微外科基础者选择移植小型穿支皮瓣加植骨术修复手指创面，植骨后仍可能出现骨吸收、萎缩、骨不连，是其最大缺点[10]。如何选择合适的供区切取带血运骨瓣移植修复手指骨缺损？我们认为在两组不同方法修复手指近节骨及皮肤软组织复合缺损中，采用掌背皮瓣加髂骨移植、肌腱移植的手术方法，患者愈后满意度较低，手术加重了掌背部健康组织的损伤和掌背肌腱周围瘢痕的形成，愈后势必造成手指肌腱移植区和掌背皮瓣切取供区两处瘢痕，而且病程长、术区不美观、皮瓣不耐磨、指端感觉恢复不理想，存在植骨延期愈合或骨不连等并发症，即使行小皮瓣移植，也很难在一处供区同时解决受区皮肤软组织、骨、肌腱等复合组织缺损的问题。笔者采用游离第1跖背动脉的复合骨皮瓣修复手指骨及皮肤软组织缺损，术后随访患者对患指的外观、感觉及功能恢复、供区创面愈合满意度明显高于掌背动脉筋膜皮瓣加分次骨骼、肌腱等组织移植修复方法，而且皮瓣质地薄厚适中、耐磨，能同时携带骨、肌腱及神经动脉，具有皮瓣供区隐蔽、瘢痕小、对供区功能影响小、减少手术次数、术后能尽早进入康复期、患者接受程度高等特点。

3.2 第1跖背动脉解剖学基础

根据第1跖背动脉三种类型，以Ⅰ、Ⅱ型多，Ⅲ型较少。除Ⅲ型外其余两型均能直达第1指蹼，并分支供应趾、趾 甲、伸屈肌腱和第2趾趾甲、趾骨、跖趾关节、趾间关节及伸屈肌腱等组织血运。第1趾蹼间隙包括趾外侧背面和第2趾内侧面，均有腓深神经分布支配，多与第1跖背动脉伴行[11]，采用第1跖背动脉或其终末支为血管蒂来进行复合组织移植，血管蒂恒定，解剖变异少，除了血管，手指结构和足部结构的相似性[12]，使得移植足部复合组织为圆满修复手部组织缺损奠定了手术解剖学基础。

3.3 第1跖背动脉穿支皮瓣及复合骨皮瓣优缺点

该皮瓣优点：⑴与传统复合缺损先覆盖创面、后重建骨或肌腱的手术方式不同，借助穿支皮瓣技术，复合皮瓣移植不但能减少患者手术次数和病程，而且还可提高皮瓣、骨瓣的成活质量；⑵手术遵循了手足同源相近的原则，达到“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的治疗目的[13]；⑶所切取以第1跖背动脉为血管轴，符合组织瓣供区隐蔽、血管恒定、血管蒂长度可根据需要调整、对足部损伤小、术后不影响行走和负重的观点。符合“受区修复重建好，供区创伤损失小”的组织移植原则。符合Gillies等[14]提出的修复重建原则；⑷手术成功率高，修复创面，更可灵活设计骨大小、肌腱的长短及第2足趾趾背复合组织瓣，复合组织瓣可携带趾（跖）骨、趾伸肌腱、趾神经或桥接趾背动脉的Flow-through复合组织瓣[15]；⑸可一次性完成对手指一侧皮肤软组织、肌腱、指骨缺损的修复，减少供区创口数量，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

缺点：⑴足部是足癣的好发区，有足癣不宜切取足部皮瓣；⑵术前需对患指创面污染情况有准确评估，污染严重不适宜一期复合骨瓣移植手术；⑶复合组织瓣游离切取需具有熟练的显微镜下操作技术，否则宜造成趾背动脉穿支损伤；⑷根据Gilbert分型法Ⅰ型适宜骨皮瓣切取，Ⅱ型切取难度增加，Ⅲ型不适合骨皮瓣切取。

3.4 术中切取注意事项

⑴术前对患者做好全面评估，如患者全身状况、有无基础疾病、对受区创面是否存在组织坏死界限无法确定、创面严重污染需多次彻底清创、同侧肢体或受区拟吻合区域动静脉有无损伤、第1跖背动脉供区既往有无外伤或潜在感染、下肢是否存在周围血管疾病等；⑵行超声多普勒探测第1跖背动脉走行，临床上以第1跖背动脉为主要供血动脉的组织移植时，选用第1跖背动脉为蒂的皮瓣，参照Gilbert分型法选用第1跖背动脉为蒂的皮瓣[16]，大致确定分型后用甲紫划线标记，如条件允许可行CT血管造影进行评估；⑶术者需具有熟练的显微外科技术、扎实的解剖学理论基础，术中下肢不驱血行止血带止血，创面视野清晰，分离至趾背动脉骨膜支需在显微镜下操作更稳妥，如仅需带血运骨瓣移植需保护好邻近关节及关节周围组织，切取皮瓣要大于创面约0.5 cm；⑷因骨瓣较小，切取术中存在骨与软组织瓣牵拉分离影响骨瓣成活，根据笔者经验在骨瓣远近端采用细克氏针固定骨与软组织瓣的方法，可切取趾近节腓侧骨瓣，因可切取骨量多于第2趾近节，且对趾体损伤小、易切取；⑸在修复骨缺损时建议携带一小块岛状皮瓣，作为观察移植物血运的窗口。

综上所述，行游离第1跖背动脉的复合骨皮瓣修复手指骨及皮肤软组织的缺损，具有供区隐蔽、损伤小等特点，所取的骨量适中、降低骨感染风险，可同时移植肌腱、神经进而修复缺损，或同时吻合指动脉与趾背动脉形成（Flow-through flaps）桥接血流皮瓣，手术后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢复了手指形态和功能，较好修复缺损。