彩色多普勒超声对胫后动脉穿支血管的解剖学研究及临床应用

赵风林，赵鸣宇，王鑫，岳立明，马志国

（1.济南市第三人民医院 整形外科，山东 济南 250132；2.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044）

穿支皮瓣是近年来组织缺损修复的一项技术，已在临床上得到广泛应用。但穿支血管数量多、管径细、变异较大，尤其是微型外科皮瓣的设计，术前定位往往不精确[1]。超声技术作为一种无创的血管检测方法，已成为皮瓣血管检测的重要手段[2]。2016年7月以来，我院对24例胫后动脉穿支皮瓣移植的患者应用彩色多普勒超声进行术前检测，总结了穿支血管的解剖规律，在多普勒超声引导下选择其中较粗大的穿支血管切取皮瓣，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男15例，女9例；年龄21～57岁，平均35.2岁；致伤原因：机器挤轧伤11例，压砸伤7例，电烧伤6例，全部为手部损伤。受伤部位：手指7例，手背12例，虎口区5例。皮瓣面积：2.0 cm×4.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。

1.2 手术方法

超声检查：超声探头频率5～15 MHz，选择彩色血流模式。术前均行双侧小腿内侧超声检查，先识别胫后动脉主干位置，逆行向上扫描，对胫后动脉穿支管径≥0.5 mm的数量、位置、起始部口径、穿支长度、走行等指标进行超声观察，记录相应数据，选择其中较粗大、蒂长的穿支血管进行体表标记设计皮瓣，另外再标记两支口径相对粗大、蒂长的穿支备用。

皮瓣切取：以标记好的皮穿支为中心设计皮瓣，按受区创面大小和轮廓画线，一般要超出创面边际1.0 cm设计皮瓣。先切开皮瓣后缘并游离，在胫骨与比目鱼肌间隙找到术前定位的穿支血管，必要时根据穿支的具体位置调整皮瓣的设计，再依次找到大隐静脉属支和隐神经。

创面修复：将皮瓣断蒂后转移至受区，穿支动脉与受区动脉吻合，大隐静脉属支与手部合适静脉吻合，皮瓣内的隐神经与手部皮神经接合，供区直接缝合或植皮修复；术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。

2 结果

2.1 解剖学观察

本组24例（48侧）胫后动脉，观测到符合条件的胫后动脉皮穿支274支，每侧胫后动脉穿支为4～8支，平均5.7支。穿支血管在胫后动脉起始点的平均外径为（1.4±0.8）mm。根据本组检测的穿支血管解剖规律分析，胫骨上1/3和下1/4的区域内，穿支血管的口径相对较粗，活体检测均能找到起始部外径≥0.5 mm的穿支，可供吻合（图1，2），血管蒂长在（4.5±2.2）cm的范围；小腿上部的穿支血管蒂较下部长，可供移植；胫骨中段1/3区域内的胫后动脉穿支并不恒定，外径≥0.5 mm的穿支血管出现率为57%，血管蒂长度适中，经过多普勒超声检测定位后也可以做游离移植；胫骨下1/4区域的胫后动脉穿支血管蒂较短，较难做游离移植。

图1，2 术前超声对可供吻合血管进行精准定位

2.2 临床结果

本组24例24块皮瓣术中均找到了外径大于1.0 mm的穿支血管，血管口径与术前多普勒超声检测结果基本吻合，血管穿出深筋膜的点也与术前定位基本一致，一般位于术前标记线两侧的2.0 cm以内，能够成功切取皮瓣。24块皮瓣全部成活，有15例得到术后随访，时间3～12个月，各皮瓣质地柔软，外形美观，修复创面后手功能恢复良好，供区植皮成活，瘢痕不明显，无明显并发症，患者满意。

典型病例：患者 男，36岁，工人，因左手部被机器挤轧伤入院。后出现手背部分皮肤软组织坏死，左手背留有肌腱外露创面(图3)，于伤后第9天行游离胫后动脉穿支皮瓣修复创面术。术前行彩色多普勒超声检测，在左小腿内侧中上段找到口径合适的穿支血管标记定位设计皮瓣(图4，5)，术中证实皮穿支血管的位置、口径与超声测量结果基本一致。皮瓣切取后修复创面，皮瓣穿支动脉与环指桡侧固有动脉接合，大隐静脉属支与手背静脉吻合，隐神经与尺神经手背支接合，供皮瓣区直接缝合。术后皮瓣成活良好，外形尚佳，患者对供、受区恢复均满意(图6)，术后3个月复查皮瓣外形满意，供区愈合好。

图3 术前标记定位血管

图4 术前肌腱外露创面

图5 术中皮瓣设计

图6 术后皮瓣恢复良好

3 讨论

胫后动脉是小腿内侧皮肤的主要供应动脉，也是人体穿支皮瓣的主要供区之一。穿支血管数量多、位置不恒定、具有个体差异 ，因此，穿支皮瓣的设计具有很大的不确定性，很难遵循皮瓣的点、线、面等设计原则，有时要根据穿支血管的具体位置、口径及蒂长等因素而调整皮瓣设计。所以，术前对穿支血管的精确定位至关重要。

掌握精细的解剖学知识依然是皮瓣手术成功的基础，彩色多普勒超声检测是一项无创检查方式，可以直接对穿支血管精确定位，测量血管直径，观察血管壁是否有斑块、狭窄等指标，能提供动态、准确的可视化血管解剖结构和血液动力学信息[3-4]，尤其是随着高频（5～15 MHz）超声的普及，可提供更好的分辨率，在检测穿支方面具有很高的灵敏度和特异性，能够筛选出管径粗、质量好的穿支，从而避免了手术的盲目性，提高了穿支皮瓣在术前设计的精准性和安全性[5]。有学者认为，穿支直径在1.0 mm左右，手术成功概率较高[6]，本组病例使用的穿支直径均在1.0 mm以上，术中也证实皮穿支血管的位置、口径与超声检测结果基本吻合，确保了手术的成功率。

有时超声探测也存在假阳性、假阴性的情况[7]，所以不能只定位一个穿支，应定位2～3支可供移植的穿支血管，以备不时之需。静脉瘀血回流不畅是穿支皮瓣常见的并发症，尤其是下肢大隐静脉属支有潜在的曲张、充血的风险，彩色多普勒超声也可以同时探测皮瓣内静脉的健康状况及所在位置，为皮瓣内的静脉选择提供依据[8]。

一般穿支血管的供血范围有限，这就要求皮瓣的设计比较精准，术前要充分了解穿支血管的信息。本组超声检测结果显示穿支血管在胫后动脉起始点的平均外径为（1.4±0.8）mm，胫骨上1/3和下1/4的区域内穿支血管的口径较粗，位置相对恒定，小腿上部周径大，胫后动脉穿支在小腿上1/3部的穿支血管蒂较长，可供游离移植[9]，加之小腿内侧皮肤质地柔软，真皮层薄，皮下脂肪少，与手背部皮肤相似，修复手部后外形美观、功能恢复好，所以笔者认为游离胫后动脉穿支皮瓣是重建手部中小面积软组织损伤的良好选择，也比较符合穿支皮瓣临床应用的基本原则[10]。小腿下段皮肤具有皮下组织少，皮肤色泽、质地优良等优点，带蒂转移也是修复足踝部软组织缺损的良好术式。