透明帽辅助下套扎切除小胃肠道间质瘤的应用效果

乐有林 左海军 廖素环 刘美红

东莞市东华医院消化内科(东莞 523110)

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST) 是一种起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，具有隐匿性、高发性，可见于胃肠道的任何部位。其中以胃间质瘤较为多见，约占GIST发病总数的40%～70%[1]。既往认为小间质瘤少见转移，然而一项纳入378例小 GIST 患者的回顾性研究发现约 11.4% 的患者在首次被诊断时即伴随着局部进展甚至远处转移[2]。随着瘤体体积的增大，恶变的风险也增加，无形中增加了治疗成本及风险[3]。因此，早期诊断、尽早治疗在胃间质瘤的诊治、预后中起着重要的作用。近年来，随着大众健康意识的提高以及胃镜检查的广泛开展，小间质瘤的发现率也在大幅增加。但目前对于胃小间质瘤的保守和内镜切除治疗方式仍存在争议。欧洲肿瘤内科学会、美国国立综合癌症网络及中国临床肿瘤学协会的最新指南对于直径<2 cm 的GIST的处理尚无统一意见。其中欧洲肿瘤内科学会推荐，凡是间质瘤即使最大直径<2 cm,仍建议手术切除[4]。而美国国家综合癌症网络提出当间质瘤最大直径<2 cm,并没有伴随高危因素时，可通过超声内镜进行随访[5]。小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版)指出胃来源的胃肠道间质瘤可酌情开展内镜下切除[6]。在切除方式上，内镜挖除术及黏膜剥离术对切除向胃腔内生长明显的较大间质瘤具有明显的优势，但在小间质瘤上操作较为困难，对内镜操作技术要求较高且费用高昂。既往我科内镜中心采用尼龙绳结扎术直接治疗较小的黏膜下病变，发现难以取到理想的术后病理及难以把握结扎的松紧度。随着内镜缝合技术的发展，近5年来，我院采用内镜透明帽辅助下尼龙绳套扎切除胃小间质瘤，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2017年2月—2020年2月在我院行透明帽辅助下小GIST套扎切除术151例患者临床资料进行回顾性分析。术前均经超声内镜检查明确肿瘤起源于胃固有肌层，平均直径1.1 cm(0.5～18 cm)。术后均经标本组织病理及免疫组化确诊为极低或低危险度胃肠道间质瘤。其中,男69例，女82例；年龄22～65岁，平均(48.6±10.3)岁。

1.2 手术器材

Fujinon SU- 70000超声内镜主机、EG- 530UR型超声内镜、奥林巴斯290主机及治疗镜、奥林巴斯透明帽及尼龙绳、奥林巴斯针状刀、奥林巴斯0FP- 2注水系统及二氧化碳泵、安瑞电圈套器、微创可旋转止血夹、乐奥结扎装置LOOP- 30及40。

1.3 治疗方法

常规行胃镜检查发现胃黏膜下病变后，先采用脱气水法行超声内镜检查以明确病灶起源、大小及性质(图1)，其中胃固有肌层低回声结节来源直径在0.5～1.8 cm黏膜下病变的则在超声内镜指引下行套扎切除术。

图1 采用脱气水法行超声内镜检查

图2 使用针状刀划开表面黏膜以充分暴露出瘤体

具体过程为：给予患者心电监护，并开通静脉通道，术前予咪达唑仑及哌替啶静脉注射以达到深度镇静的效果。在胃镜顶端安装透明帽，插胃镜至病变位置，对于直径在0.5～1.0 cm SMT先用针状刀于隆起病变最高处电凝标记，使用外径12.9 mm透明帽负压吸引观察到全视野发红后结扎，圈套器沿尼龙绳根部电凝切除。对于未穿孔或者穿孔较小者则使用钛夹直接夹闭创面，较大者则先予钛夹夹闭穿孔，后联合尼龙绳荷包缝合。对于超声胃镜提示瘤体直径为1.0～1.5 cm的黏膜下瘤体一般先用针状刀延隆起最高处“十”字划开表面黏膜以露出瘤体，使用外径17.2 mm透明帽负压吸引。全视野占满透明帽后对瘤体结扎，使用圈套器电凝切除。对于穿孔创面则使用钛夹联合尼龙绳荷包缝合，未穿孔创面则使用钛夹夹闭。对超声胃镜提示瘤体直径为1.5～1.8 cm的黏膜下瘤体一般先用针状刀划开表面黏膜以充分暴露出瘤体(图2)，使用外径为19.2 mm透明帽负压充分吸引后使用奥林巴斯尼龙绳结扎(图3)，在瘤体周围应用钛夹固定尼龙绳(图4)，圈套器电凝切除后收紧尼龙绳荷包缝合(图5)。切除后均使用圈套器圈套瘤体送病理检查(图6)；出血者术中予热活检钳或圈套器电凝止血；残留者则再次负压吸引套扎切除；穿孔直径较大且腹胀者使用10 mL注射器于右侧腹直肌外侧缘脐水平处穿刺放气。若术中穿孔，术后禁食、静脉营养、抑酸、预防抗生素使用2天，无腹痛后流质进食，PPI改为口服后出院。术中无穿孔者则禁食1天，第2天进食流质后，第3天口服PPI带药出院。

图3 使用透明帽负压充分吸引

图5 圈套器电凝切除后收紧尼龙绳荷包缝合

图6 使用圈套器圈套瘤体送病理检查

2 结 果

151例胃肠道间质瘤患者中，瘤体位于胃底91例，胃体53例，胃窦7例，均采用透明帽辅助下完整切除病变。150例切除后肉眼及病理所见包膜完整无残留，1例分2次套扎后才完全切除无残留。术中活动性出血3例，均使用圈套器电凝止血成功，未发生术后迟发性出血；术中主动穿孔105例，穿孔直径最大约1 cm，其中56例患者使用钛夹直接夹闭创面，49例患者使用钛夹夹闭穿孔创面后再荷包缝合整个创面，并有1例患者发生再次穿孔，行急诊内镜下荷包缝合修补。无1例术中及术后转外科治疗；发生气胸及纵隔气肿3例，均保守治疗；局限性腹膜炎3例，发热4例，其中1例考虑再次穿孔行内镜下修补，应用抗生素、 抑酸等治疗后好转。手术时间为21～45 min，平均(28.3±7.6)min。住院时间为3～7天，平均住院时间为(4.3 ±1.9)天。病理结果显示极低危险度胃肠道间质瘤132例，低危险度胃肠道间质瘤19例。术后1年随访复查胃镜均无复发征象。术后25.5个月(12～48个月)随访，均未见病变残留和复发。

3 讨 论

间质瘤起源于胃肠道间质细胞，是一种最常见的消化道固有肌层肿瘤，最常发生在胃部。多数情况下，GIST并无症状，或仅表现为消化道出血及腹痛等非特异性症状。既往受到内镜技术及对间质瘤认识水平的限制，胃间质瘤的切除主要通过腹腔镜及开腹手术局部胃切除的方式。但随着胃镜尤其是超声胃镜的普及以及分子生物学、免疫学的发展，医学界对间质瘤的认识越来越深入，其发现的数量明显增加。尽管大多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性经过，但确有极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数>5/50 HPF 或>10/50 HPF者[2]。一项纳入1 165例患者的Meta分析显示，与腹腔镜治疗相比，内镜下治疗GIST在完全切除率、并发症率及复发率上并无差异，且内镜下治疗具有操作时间短、术中出血少、住院时间短及费用低的优势[7]。

内镜治疗黏膜下肿物方法包括套扎术、挖除术、黏膜剥离术及全层切除术，各有优缺点。其中挖除术及黏膜剥离术对切除向胃腔内生长明显的较大间质瘤具有明显的优势，但在小间质瘤上操作较为困难，对内镜操作技术要求较高且费用高昂；除此以外，全层切除术具有较高的腔外出血及腹腔感染风险[8- 9]。既往我科内镜中心采用尼龙绳结扎术直接治疗较小的黏膜下病变，发现存在较大的不足：结扎后即使使用针刀划开表面黏膜仍难取到理想的病理组织；结扎的松紧度难以把握，结扎太松导致瘤体未脱落，结扎过紧导致迟发性穿孔，尤其是针对胃底部位大网膜难以包裹，一旦发生迟发型穿孔后且患者已进食，则常需外科手术治疗。随着内镜缝合技术的发展，结扎后完整切除病变再封闭创面逐渐成为现实。

本研究对151例胃小间质瘤行内镜下套扎切除，根据瘤体大小选择不同直径的透明帽。在保持完整切除的前提下降低穿孔发生率及穿孔直径。在实际操作中，注意清洗干净胃腔内胃液，并根据超声胃镜的检查结果准备合适的透明帽及大小圈尼龙绳。对于腔内生长明显及超声提示可能偏大的，先用针刀“十字”划开表面黏膜层，必要时剥离黏膜下层以暴露瘤体，便于完整套扎；对瘤体较小或腔内生长不明显的，则使用针刀电凝标记瘤体表面，避免瘤体未进入透明帽内，套扎时应吸气减少胃腔内气体，负压吸引瘤体至满视野变红，收紧尼龙绳。由于瘤体往往质地较硬，覆有包膜，即使未完全吸入透明帽，一般收紧尼龙绳后整个瘤体将滑入尼龙绳上方，保证结扎、切除完整；同时圈套器放置于尼龙绳根部以助于完整电凝切除，对于瘤体直径大于1.5 cm者则先在瘤体切除前使用钛夹固定荷包的尼龙绳，以减少圈套器电凝切除后操作时间，减少气体及液体进入腹腔。直径较小的穿孔则可使用钛夹直接夾闭。纳入本研究的151例患者，瘤体套扎后皆完全切除。术前使用超声内镜评估瘤体生长方式、大小以及选择合适的透明帽都至关重要。此外，对于胃窦及胃体等直径与透明帽相接近的瘤体应先使用圈套器剥离小部分瘤体，以保证完整、充分切除。本研究中，150例术后标本及病理均提示完整切除，术后1年复查均未发现复发的病例。1例瘤体开始套扎切除部分瘤体情况，可能与吸引、剥离不充分及胃腔气体过多引起套扎不全有关。针对此种情况，应吸气待胃腔缩小，胃壁张力减少后再次使用电动负压吸引器吸引套扎切除，该病例术后密切随访24月无复发征象。本研究中132例患者随访半年无明显复发，101例患者术后1年复查胃镜未见明显复发，78例患者随访2年无复发，49例患者随访3年无复发，21例患者随访4年无复发，考虑瘤体位于黏膜下，瘤体生长较慢，仍需长期随访[9]。

透明帽辅助下套扎切除小GIST操作简单，操作时间短，费用便宜，套扎、电凝切除、钛夹固定及荷包缝合技术等均为内镜诊疗的基础操作，术中无需使用特殊器械。术中仅3例切除过程发生少许渗血，需圈套器电凝止血。术后无一例发生迟发性出血。在切除瘤体过程中，应交替使用电切、电凝且电凝要充分。对于穿孔后浆膜面的血管，若未观察到破裂出血，则避免主动电凝。本研究出血发生率明显低于文献报道中的内镜下黏膜剥离术[10-11]；在主动穿孔的105例病例中，56例使用钛夹直接夹闭创面，49例钛夹夹闭穿孔创面后再荷包缝合整个创面，其中1例再次出现穿孔，行急诊内镜下荷包缝合修补，无一例术中及术后转外科；151例患者中仅3例发生局部性腹膜炎，4例出现发热症状，低于文献报道中的内镜下黏膜剥离术[9]。其中腹膜炎可能与操作过程中少许液体进入腹腔导致感染，经保守治疗24小时后腹痛明显缓解；仅1例小GIST患者因麻醉药物的镇静作用引起术后频繁剧烈呕吐后再次出现腹膜炎，考虑创面裂开再次行荷包缝合。其余未发生无腹膜炎患者术后未诉特殊不适；一般术后仅需禁食24小时，72小时后出院，体现微创的效果。

综上所述，随着内镜尤其是超声内镜技术的发展，医学界对间质瘤的认识不断加深，小GIST的诊断率逐年提高。本研究中透明帽辅助下套扎切除小GIST临床效果较好，且简单、安全、微创、并发症发生率低、易于接受，但本研究病例较少，随访时间偏短，仍需进一步大样本、长周期随访的研究。