加长型PFNA和加长型Gamma3钉治疗成人股骨粗隆下骨折的应用①

孙 伟，石 磊，季庆辉

(佳木斯大学附属第一医院 ，黑龙江 佳木斯 154003)

在临床工作中，股骨粗隆下骨折定义为发生于粗隆到峡部(髓腔最窄处)之间区域的骨折,向近端可以延长至转子间甚至达到股骨颈部位，主骨折线未超过小粗隆远端5cm的股骨干骨折。因为股骨这一部位解剖和生物力学特点的特殊性，从而使得股骨粗隆下骨折的复位困难[2]，内固定失效的风险相对较高。所以针对股骨粗隆下骨折的不稳定性，选择合适的内固定方式至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取在2012-01～2015-12于我院骨外科行加长型PFNA和加长型Gamma3钉固定的股骨粗隆下骨折患者。接受随访的患者共计68例，其中行加长型PFNA(A组)治疗的患者36例，加长型Gamma3钉(B组)患者32例，在收集临床资料的过程中，A组失访3例，B组失访1例。入组的64例患者骨折分型全部采取Seinsheimer分型[3]，其中A组：男14例，女19例，平均年龄(51.3±15.8)岁；IIA型2例，IIB型4例，IIC型6例，III A型10例，III B型6例，IV型5例，受伤原因:意外摔伤8例，高处跌落9例，车祸16例。B组：男15例，女16例，平均年龄(53.5±12.3)岁；IIA型4例，IIB型3例，IIC型3例，III A型7例，III B型8例，IV型6例，受伤原因:意外摔伤13例，高处跌落4例，车祸14例。

1.2 纳入标准

(1)入选患者年龄≥18岁。(2)属于闭合性、新鲜的(伤后至术前<2周)粗隆下骨折并采用加长型PFNA和加长型Gamma3钉固定的患者。(3)病人病例资料完整，随访时间符合随访要求。(4)术前合并先髋等关节疾病、病理性骨折的除外。(5)所有患者的手术均由同一名手术医师完成。

1.3 手术方法

两组患者均采取持续硬膜外麻醉或者全麻的方法。A组：患者平卧于骨外科牵引床上，健侧下肢采用屈髋、屈膝外展体位，并保持患侧下肢于伸直位，作持续牵引，将患肢内旋10～15°进行骨折复位，应尽量闭合复位，经C型臂机透视骨折部位力线以及复位情况，如果复位失败，则需要行切开复位，必要时辅以复位钳、钢丝、钢板作临时固定。触及大粗隆顶点，于大粗隆尖部5cm处向头侧纵形切开，长约5cm，充分显露大粗隆，导针进入点为大粗隆顶点偏内处。取尖锥开髓后，将导针插入髓腔，然后缓慢旋入PFNA主钉。C型臂机观察下见到主钉粗细、长度满意后，然后放置瞄准器，保证导针近端达到股骨头关节面下5mm处，导针恰好处在股骨头正侧位的中央部位，测深安装加长型PFNA螺旋刀片。在导向下于远端拧入锁钉，卸下插入把手和瞄准器，最后拧上尾帽。再一次行C型臂机透视，操作成功后冲洗、置入引流管并缝合。

B组：该组的麻醉方法、体位及手术复位方法同A组。于大粗隆尖部前中1/3交界部位进钉，取一尖锥开髓后并扩髓，所用Gamma3髓内钉主钉直径要比近端扩髓大2 mm，比远端小1mm ,选用的主钉长度至少超过骨折线远端5cm，扩髓的时候一定要谨慎小心、动作缓慢轻柔，以免已经复位的骨折发生移位。然后安装手柄、瞄准器、套筒，选取与髓腔相匹配的主钉。将主钉插入髓腔，在导向器的帮助下向股骨颈内拧入长度合适的拉力螺钉，必须要保证从侧面观察其位于股骨颈的正中，其轴线位于股骨颈的冠状面的中间稍微偏下的位置，最后于远端拧入2枚锁钉，拧入尾钉。再一次行C型臂机透视，操作成功后冲洗、置入引流管并缝合

1.4 术后处理

术后患者取平卧位，常规应用抗生素1～2d，并给以低分子肝素常规抗凝预防形成深静脉血栓。早期即需要行功能练习，如逐步活动关节、股四头肌肌肉力量的练习，稳定性骨折患者早期扶双拐完全负重行走，不稳定性骨折的则需要根据实际情况来决定下床活动的最佳时间。

1.5 统计学方法

2 结果

入组的64例患者均获得8～28个月的随访，平均(20.3±2.58)个月，均获得了骨折临床愈合。

2.1 术中相关指标比较

A、B两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术中所需要的透视时间及失血量，B组多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组手术相关指标

2.2 切开复位率和Harris评分优良率的比较

B组切开复位6例(22.58%),A组切开复位11例(45.45%)，B组切开复位率较低，有统计学意义(P<0.05)；最后一次随访时应用Harris评分优良率来判定临床疗效：A组Harris评分优良率为 84.8%，B组Harris评分优良率 为93.5%，两组髋关节功能恢复情况均较为满意，两组比较无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 两组切开复位率和Harris评分优良率的比较(%)

3 讨 论

股骨粗隆下骨折定义为发生于粗隆到峡部(髓腔最窄处)之间区域的骨折,向股骨近端可以延长至股骨转子间甚至达到股骨颈部位，亦可向远处达到股骨干。股骨粗隆下为皮质骨与松质骨相互交界移行区，加之骨皮质要薄于其他部位，而且应力较为集中，一旦遭受暴力，容易导致此部位的骨折发生。特别是当股骨近端后内侧发生粉碎性时骨折时，大大增加了内固定物的应力，出现骨折延迟甚至不愈合、内固定失效，因此需要再次手术治疗。

拥有抗旋转和加压两种作用的股骨近端防旋髓内钉属于微创性手术，操作简单方便，避免了自行退钉，降低了术后髓关节内翻的发生率[4]。在打入螺旋刀片的时候同时完成稳定支撑和抗旋转的双重作用，夯实松质骨,即抗拔除与抗旋转作用更强。林烨澎等[5]人对25例股骨粗隆下骨折行加长型PFNA治疗，通过临床研究认为此种髓内固定方法拥有较优异的生物力学优势，不失为一种很好的微创手术方法。但行此类手术患者在康复的过程中早期的功能练习对于关节功能的恢复至关重要，临床上往往手术做的很完美，由于锻炼的不及时，导致关节僵硬、活动度下降等不良情况不在少数[6]。

加长型Gamma3钉将髓内钉和动力髋技术相融合，借助粗大的髓内钉固定骨折，髋关节正常角度得到了恢复；为了维持正常的前倾角、颈干角，采用了加长的髓内钉系统，从而确保骨折处无旋转或成角移位的发生[7]。对于采用加长型Gamma3钉，应该对髓腔充分扩髓，以便使髓内钉主钉更加适应股骨髓腔曲线，原因是由于远端应力过大。所以主钉长度的选择必须足够，一般需要长于骨折线远端最少5cm，以避免由于固定不稳定需要再次手术，带来不必要的麻烦。

本实验研究结果显示：相比之下加长型PFNA组术中透视时间较短、出血量较少，统计学上有意义，由于加长型Gamma3钉组需要多次扩髓，导致了透视的频率增加，术中失血量较多。加长型Gamma3钉组手术步骤相对复杂，延长了手术时间，但因加长型PFNA组的切开复位率高，总体手术时间相对较长。加长型PFNA组切开复位的比例高，原因是由于螺旋刀片打入时常常需要很大的打击力，导致术中移位和再骨折的几率都明显增大，因此要求骨折复位程度要更好，同时对术者的操作也有更高要求。假如对闭合骨折强行闭合复位置入髓内钉，对骨折部位软组织损伤较为严重，对位也较差。综上所述加长型PFNA和加长型Gamma3钉均可作为治疗股骨粗隆下骨折的可靠微创内固定器材。