基于ERAS模式下探讨竖脊肌与神经阻滞麻醉对VATS手术患者镇痛、细胞因子及并发症的影响

宗 华,高云飞,哈斯艳·图尔逊,史少霞,帕力哈提江·热西提,刘 磊

(新疆医科大学第八附属医院麻醉科，乌鲁木齐 830000)

肺结核是临床常见疾病，主要与感染结核杆菌相关，可导致患者胸腔积液引起胸闷及呼吸困难[1]。近些年随着加速康复外科理念(ERAS)的发展，电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）已在临床上得到广泛应用，具有创伤小、术后恢复快等优点[2]。VATS 肺切除时患者多数采取侧卧位，可胸壁组织造成挤压，增加不良反应发生风险。随着麻醉学的不断发展，患者对麻醉技术及麻醉质量的要求也不断增加，这促使医生要在符合ERAS 理念下如何安全度过围术期并降低疼痛及并发症已经成为医生的重要任务[3]。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）通过将麻醉药物注射到竖脊肌筋膜与胸椎横突之间的层面发挥镇痛效果[4]。肋间神经阻滞(Intercostal nerveblock,INB)能够对肋间肌、前锯肌和背阔肌的感觉神经发挥神经阻滞作用，与硬膜外镇痛和椎旁阻滞比较，肋间神经阻滞因远离中枢神经而安全性更高[5]。两种麻醉方式对肺结核肺切除患者的临床效果的研究尚无文献报道。本研究基于ERAS 模式下超声引导下竖脊肌与神经阻滞麻醉对VATS 胸科手术患者镇痛效果、细胞因子表达及肺部并发症进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月-2021年6月在新疆医科大学第八附属医院麻醉科拟行胸腔镜肺切除择期手术肺结核100 例患者作为研究对象。按照随机数字法将100例患者分为实验组及对照组，其中对照组男性31 例，女性19 例，平均年龄（58.6±11.2）岁，手术部位左肺及右肺的人数分别为36 例及14 例；实验组男性28 例，女性22 例，平均年龄（59.15±10.9）岁，手术部位左肺及右肺的人数分别为29 例及21 例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经过我院伦理委员会批准（批号：2019-0812），所有参与研究患者或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：（1）年龄18～70 岁；（2）经影像学、病理学检查证实为肺结核患者，符合《肺结核诊断和治疗指南》[6]中相关标准；（3）均接受胸腔镜手术治疗；（4）临床病例资料齐全。排除标准：（1）合并其他重大疾病病史及重要器官衰竭；（2）对神经阻滞禁忌，本实验药物过敏、凝血障碍及感染者；（3）既往有胸部手术史或术后出现严重感染无法随访者；（4）存在精神疾病遗传史或长时间服用抗精神类药物者；（5）术前采用放化疗者；（6）任何原因导致的无法配合研究者；（7）近90 d 参与其他临床项目研究者。

1.3 方法两组患者均实施ERAS 理念管理，具体包含：（1）术前宣教，戒烟、戒酒增加锻炼，增加护患交流取得患者信任；（2）术前准备：禁食6 h，禁饮2 h；（3）呼吸道准备：术前开展深呼吸等方式进行呼吸训练；（4）术前心理干预：消极情绪患者进行交流和沟通，减少术前焦虑恐惧等情绪；（5）术后饮食干预：增加营养摄入，高蛋白及高维生素食物为主；（6）预防感染：术后患者连续14 d 口服利伐沙班，采用广谱抗生素，保持伤口局部干洁。

观察组患者在超声下采用竖脊肌平面阻滞。患者保持侧卧位，高频线阵探头在手术部位腋后对第5肋进行扫面，确定位置后将探头向后正中线进入路，将第5肋处于超声影像中间，缓慢靠近后正中线过程时偏圆的肋骨影像会变成偏方的横突影像，定位T横突。横突表面依次覆盖竖脊肌、菱形肌以及斜方肌。采用22G神经阻滞穿刺针在平面处进针，当触及横突骨质时回抽无血无气体时注射20 mL 的浓度为0.5%的罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，批号H20052716）；使麻醉药物在竖脊肌深面双向扩散，20 min后采用冰棒法测试阻滞范围。

对照组采用肋间神经阻滞，在肋间及上下各一个肋间、引流管口肋间及下个肋间共5 个切口，在腋后线水平采用超声探头扫面，阻滞部位为每个肋间上位肋骨下缘处避开肋间血管处注射浓度0.5%的5 mL 罗哌卡因，患者均静脉全麻，方案为0.06 mg/kg 体质量的咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号H19990027）；0.4～0.5 μg/kg 体质量的舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20052716）；1～2 mg/kg体质量的异丙酚（Fresenius Kabi AB，批号H20170305）；0.6 mg 的罗库溴铵（华北制药股份有限公司，批号H20103495）。手术过程中采用异丙酚与瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20030197）维持麻醉，麻醉深度保持在熵指数40～60。术中100 g 的氟比洛芬酯，术后VAS 评分＞4 分者给予5 mg 地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号H20080329）镇痛。

1.4 观察指标

1.4.1 一般指标 记录两组患者手术出血量、补液量、丙泊酚和瑞芬太尼药物用量。

1.4.2 静息和咳嗽时的疼痛评分 采用视觉模拟评分(VAS)法[7]检测定两组患者术后2、4、6、12、24和48 h静息及咳嗽时疼痛评分。VAS 评分共10 分，0 分、1～2 分、3～4 分、5～6 分、7～8 分、9～10 分别表示无痛、偶有轻微的疼痛、常有轻微疼痛、偶有明显疼痛但能耐受、常有明显疼痛但仍可耐受及剧烈疼痛无法忍受。

1.4.3 术前术后血清IL-6水平比较 两组患者术前、术后3 d 隔夜禁食于次日早6 点抽取4 mL 外周血，放入EP管中，震荡，3 000 r/min离心15 min。采用ELSA酶法在全自动生化仪器上测定患者血清白细胞介素-6（Interleukin IL-6）表达水平。顺序加入HRP 标记的相应抗体，结合成抗体后，多次洗涤，TMB 显色，呈现蓝色，在酸的作用下，最终呈现黄色，450 nm 波长下的酶标仪检测OD 值，实验过程严格按操作说明书实验步骤进行试验。

1.4.4 睡眠质量比较 采用匹兹堡睡眠质量指数PSQI[8]对患者术前、术后1 d、术后3 d 及术后6 d 睡眠质量进行评价。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估，总分21 分，总分≥16 分存在睡眠障碍。

1.4.5 肺部并发症比较 以Mgs 评分为标准对患者术后肺部并发症进行判断，（1）体温＞38℃，（2）白细胞计数＞11.2×109/L;（3）X 射线检查显示为肺不张；（4）出现咳嗽及咯脓性痰；（5）痰培养结果为阳性；（6）符合肺炎诊断标准；（7）SpO2＜90%；（8）住院时间延长，满足以上4点表示术后合并肺部并发症。

1.5 统计学处理采用Graphpad Prism8 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，不同时间点比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般指标比较两组患者出血量、补液量、丙泊酚及瑞芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般指标比较（）

表1 两组患者一般指标比较（）

2.2 两组患者术后静息时及咳嗽时VAS 评分比较与对照组比较，实验组术后2、48 h 时静息VAS 评分和咳嗽时VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，实验组术后4、6、12、24 h 静息疼痛VAS评分及咳嗽时VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后2 h 比较，术后4 h 时静息时VAS评分及咳嗽时VAS 评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后4 h 比较，术后6 h 时静息时VAS评分及咳嗽时VAS 评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后6 h 比较，术后12 h 静息时VAS 评分及咳嗽时VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前12 h 比较，术后24 h 静息时VAS 评分及咳嗽时VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与本组术后24 h 比较，术后48 h 静息时VAS评分及咳嗽时VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后静息时及咳嗽时VAS评分比较（，分）

表2 两组患者术后静息时及咳嗽时VAS评分比较（，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与术后2 h比较，aP＜0.05；与术后4 h比较，bP＜0.05；与术后6 h比较，cP＜0.05；与术后12 h比较，dP＜0.05；与术后24 h比较，eP＜0.05。

2.3 两组患者术前术后血清IL-6 水平比较与对照组术前血清中IL-6 水平（65.33±4.66）pg/mL 比较，实验组术前血清中IL-6 水平（64.09±5.20）pg/mL 差异无统计学意义（t=1.256，P=0.212）。与对照组术后3 d血清中IL-6 水平（172.31±14.00）pg/mL 比较，实验组术后3 d患者血清中（143.06±12.05）pg/mL水平降低，差异有统计学意义（t=11.200，P＜0.001）。与术前比较，两组术后血清中IL-6 水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术前、术后3 d 及术后6 d 的睡眠障碍评分比较与对照组比较，实验组患者术前及术后1d睡眠障碍评分差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者术后3 d 及6 d 睡眠障碍评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前比较，两组术后1 d 睡眠障碍评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术后1 d比较，实验组术后3 d 睡眠障碍评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组术后3d睡眠障碍与术后1 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与术后3d比较，术后6 d 两组患者睡眠障碍均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者睡眠障碍发生率比较/例（%）

2.5 两组患者术后肺部并发症比较与对照组比较，实验组患者肺部并发症（肺部感染、肺不张及呼吸衰竭）发生率降低，差异具有统计学意义（χ2=3.843，P=0.049），见表4。

表4 两组患者术后肺部并发症比较/例（%）

3 讨论

本研究对照组和实验组出血量、补液量、丙泊酚及瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义，说明两种麻醉方式均可以提高麻醉效果。前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞均可局部麻醉，麻醉速度快，在临床麻醉已经取得了较好效果。超声下的前锯肌平面阻滞，凭借超声可视化的技术提高了神经阻滞识别的准确性及安全度，进针至前锯肌与肋骨之间后输入麻醉药物，麻醉药物能够沿着前锯肌的表层或深层筋膜平面扩散，发挥神经阻滞作用。肋间神经阻滞的最佳阻滞点是肋骨角处即棘突外侧6～7 cm，可能与肋间神经在此处尚未分出分支相关[9]。王皓等[10]研究表示，超声引导下前锯肌平面阻滞肋间麻醉效果较好更利于患者快速康复，与神经阻滞效果比较，麻醉起效更佳。本文与之研究不同，可能与样本量差异相关。

本文研究显示实验组患者术后VAS 评分及血清IL-6 水平均低于对照组，说明超声下竖脊肌平面阻滞镇痛效果及抑制炎症因子水平优于肋间神经阻滞，原因可能与超声下竖脊肌平面阻滞见效快、能够快速发挥镇痛效果相关。有研究证实肺切除患者术后血清炎性因子水平升高，其中包含的IL-6 是重要的促炎细胞因子，可通过降低神经元兴奋阈值，引起痛觉中枢敏化，增加疼痛[11]。蔡畅等[12]研究发现，在T5横突平面注射20 mL 浓度0.5%的罗哌卡因注射到竖脊肌与椎体之间筋膜内，麻醉药物能够渗透至椎旁间隙发挥镇痛效果。前锯肌平面阻滞能够减少机体循环系统过度应激反应，抑制血清中IL-6 炎症因子水平。一项回顾性研究显示胸腔镜风肺切除术采用肋间神经阻滞方法在T7-T11 每个肋间注射0.375%布比卡因5 mL，镇痛时间平均为16 h，并显著抑制术后镇痛药物消耗量[13]，本文与之研究结果相似。实验组患者术后3 d 及术后6 d 是睡眠障碍发生低于对照组，说明超声下竖脊肌平面阻滞可通过及时镇痛而增加睡眠质量。竖脊肌平面阻滞在于选择超声下竖脊肌平面阻滞可对前锯肌的表层或深层筋膜平面阻滞对阻滞的区域更佳广泛，阻滞效果更持久镇痛效果更强，更能发挥较好镇痛而改善睡眠质量[14-15]。肋间神经阻滞可缩短麻醉起效时间，增加镇痛范围，对病灶组织周围的神经进行阻滞而减少神经元信号传递，阻止了睡眠债务的积累,同时还促进了睡眠债务的消散。实验组术后肺部并发症的发生率低于对照组，说明超声下竖脊肌平面阻滞方式安全性较高。阿片类药物引起的恶心、呕吐的发生率较高，主要在使用阿片类药物的早期发生，有部分患者可能会发展为难治性呕吐，从而影响患者的生活质量，引起患者对用药的排斥，导致术后镇痛不足，从而影响肺功能锻炼，增加肺部感染及呼吸衰竭等发生风险。前锯肌平面阻滞患者术后不良反应的发生率明显降低，这与可减少阿片类药物用量，可减少相关并发症[16]。

综上所述，胸腔镜肺切除择期手术患者患者胸腔镜下进行竖脊肌平面阻滞麻醉，可显著抑制血清IL-6水平，改善睡眠质量，降低肺部并发症，值得推广应用。