急性缺血性脑卒中合并房颤患者早期康复的安全性观察

许培玲，张金宇，王宝兰

（新疆医科大学第一附属医院康复医学科，乌鲁木齐 830054）

心房颤动是目前临床上最严重的心房电活动紊乱,也是常见的快速心律失常之一。我国现有数据表明,国内800 万房颤患者年龄分布在35～80 岁,其罹患缺血性脑卒中的危险性比一般人高约5 倍[1],且合并心房颤动的卒中患者具有较高的致残率和死亡率[2],危害严重。目前研究显示,卒中康复在脑卒中整体治疗中具有重要地位,可有效阻止并发症,改善功能障碍,从而提高预后水平[3]。脑卒中发病后24 h 开始进行运动康复是安全有效可行的,有助于促进患者功能恢复[4]。本研究旨在探究对急性缺血性脑卒中合并房颤患者进行早期康复治疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019 年8 月—2021 年8 月首次发病并在新疆医科大学第一附属医院进行治疗并接受早期康复治疗的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准:（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》诊断标准［5］；（2）年龄≥18 岁；（3）经常规12 导联心电图检查证实的房颤；（4）为首次缺血性卒中发病，各项生命体征平稳，入院1周内能够进行康复治疗。排除标准:（1）短暂性脑缺血发作；（2）伴严重的心功能不全，呼吸衰竭或恶性肿瘤患者；（3）合并明显认知障碍、失语症不能准确回答问题者。按照纳入与排除标准，将纳入的112 例急性缺血性脑卒中患者分为房颤组与非房颤组，其中房颤组54 例，非房颤组58 例。

1.2 方法收集并记录患者一般临床资料和既往病史，包括年龄、性别、高血压、冠心病、糖尿病病史，首次发病时出现的功能障碍，记录心脏超声结果中的左房直径、射血分数等。所有患者在入院及出院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评定神经功能缺损程度（共11项内容，分值越高，神经功能损害程度越严重）［6］，应用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评定神经功能恢复状况（分为0～6 分，分值越高，恢复越差）［7-8］，采用Barthel 指数（Barthel Index,BI）评定患者日常生活活动能力（满分100 分，评分越高，生活自理能力越高）。同时记录患者住院期间出现的不良事件，包括卒中再发、新发心律失常、原心律失常加重、急性心衰、猝死、跌倒、肺部感染、泌尿道感染。住院期间两组患者均接受早期康复治疗［4］，如住院期间出现上述不良事件，暂停康复治疗，并详细记录有关情况。

1.3 统计学分析本研究所有数据均通过Excel 表格进行录入，应用SPASS17.0 软件进行统计分析。应用S-W检验进行正态性检验。平均年龄、住院天数、左房大小、射血分数、NIHSS 评分、mRS 评分及BI 评分为不符合正态分布、方差齐的计量资料，组间比较以中位数、四分位数间距M(QL～QU)表示，两组间比较采用秩和检验（Z检验）。计数资料以例（%）表示，两组间比较采用卡方χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较与非房颤组相比，房颤组患者年龄更大，住院天数更长，女性患者多且具有更高的左房直径水平(P均＜0.05)。两组合并高血压、冠心病情况差异无统计学意义（P＞0.05），其中糖尿病患者在非房颤组所占比例较高（P＜0.05）,房颤组在入院时合并运动、失语、吞咽、构音功能障碍的患者多于非房颤组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者NIHSS 评分、mRS 评分及BI 评分比较两组患者在入院及出院时NIHSS评分、mRS评分及BI 评分比较差异均有统计学意义（P＜0.01），房颤组患者NIHSS 评分、mRS 评分高于非房颤组（P＜0.01），BI评分低于非房颤组（P＜0.001）（表2）。

表2 两组患者NIHSS评分、mRS评分及BI评分比较

2.3 两组患者住院期间不良事件发生情况比较非房颤组患者住院期间出现新发心律失常1例，肺部感染2 例，泌尿道感染1 例。房颤组患者出现新发心律失常6 例，原有房颤加重5 例，急性心力衰竭2 例，肺部感染4 例，泌尿道感染7 例。其中原有房颤加重、急性心力衰竭出现在早期康复治疗后。经积极予以盐酸胺碘酮注射液、盐酸艾司洛尔注射液、去乙酰毛花苷注射液、呋塞米注射液控制心室率，纠正心衰。房颤组患者更易出现原有心律失常(房颤)加重（P＜0.05），两组患者肺部感染、泌尿道感染、新发心律失常、急性心力衰竭事件的发生例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均无卒中再发、跌倒及猝死等严重不良事件发生（表3）。

表3 两组患者住院期间不良事件发生情况比较

3 讨论

随着我国人口老龄化和城镇化进程的加快,脑血管病危险因素流行趋势也愈加突出,罹患脑卒中的人群数量呈明显上升态势。卒中是心房颤动（AF）患者中观察到的临床上常见且危重的并发症，AF 引起的卒中被定义为心源性卒中，一旦发生，常会导致死亡（高达20%）或致残（约60%）[9]。

心房颤动与缺血性脑卒中的发病过程密不可分。当心房颤动时，左心房的有效收缩节律异常，泵血功能受损，导致心房出现纤维化、淀粉沉积，最终使其发生结构重塑，体积增大，涡流可因此在其局部产生，继而促使心房内皮细胞损伤，最终启动凝血机制促进血栓形成，而血栓脱落后较易阻塞脑血管，从而导致缺血性脑卒中的发生[10]。Zhang 等[11]研究表明，房颤患者左房内径值越大，其血流速度越缓慢，形成血栓的风险就越高。本研究显示，房颤组患者左房内径明显高于非房颤组。提示早期识别脑卒中高危人群，并积极对左房内径增大的房颤患者干预及治疗，可能会在一定程度上阻止卒中事件的发生。

既往研究证实[12],与不合并房颤的缺血性卒中患者相比，合并房颤可显著降低该类人群的日常活动能力，且在神经功能缺损方面更为严重。本研究中，房颤组患者发病后出现失语及吞咽、构音、肢体运动功能障碍的人数占比多。对比两组患者在入院时NIHSS评分结果显示，合并房颤的卒中患者神经缺损程度更高。Kim 等[13]对87 例缺血性卒中患者在进行了为期3个月的康复训练后发现，其中合并房颤的患者功能恢复水平低于非房颤组患者，该研究指出由房颤所致的低功能活动水平与高龄、更严重的初始神经功能障碍有关。

房颤不仅与脑卒中的发生有关，同时也可增加猝死及心衰事件发生的风险[14]。众所周知，不良的生活方式（包括吸烟、饮酒、肥胖、不恰当的饮食习惯、久坐）及高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病与房颤的发生尤为密切[15-16]，房颤患者出于对心律失常相关症状或对诱发房颤发作的恐惧,更倾向于久坐的生活方式。有研究显示［17-18］，与久坐的人相比，高强度耐力竞赛选手发生房颤的风险大约提高了2～10 倍，且当终生耐力运动时长累积超过2 000 h时，房颤风险也可随之增加（OR=3.88，95%CI=1.55-9.73）。Malmo 等[19]研究指出，12 周的有氧间歇训练治疗可减少阵发性或持续性房颤的发作时间。且Skielboe 等[20]的研究显示，接受低强度运动训练的阵发性房颤患者，12 周后其运动能力提高了16%，高于高强度运动组患者，并且在研究期间未观察到与运动相关的严重不良事件发生。一项多中心随机对照试验（RCT）研究结果发现，在进行为期2～3 年的随访后，接受运动训练的房颤患者与常规护理组患者在死亡率、住院率、房颤事件或其他终点事件没有差异[21]。国内已有研究验证了脑梗死患者早期进行康复训练的安全性[22]。

本研究结果表明，房颤组患者在早期康复治疗中出现原有房颤加重（5 例）、急性心力衰竭（2 例）的事件例数多，心力衰竭和心房颤动常共同出现，从而产生恶性循环，房颤可提高心衰的发生率，而且房颤的心室率也随着心功能恶化的程度逐渐升高[14]。同时，久坐、过多及过强的运动量均与房颤发生的危险性成正比,其中炎症反应、纤维化可阐释这一现象[23]。本研究中房颤组患者出现原有房颤加重，可能与运动量增多有关。一项动物模型试验结果显示[24],试验中兔左心房组织的胶原容积分数在长时间的高强度耐力锻炼下逐步升高，从而导致心肌纤维化产生，增多的心房肌纤维组织可阻碍电传导功能，通过电传导速度的减慢，折返环的形成，进而诱发房颤。心脏的副交感神经和交感神经之间的平衡对于房颤的预防具有重要作用。相比于运动员房颤患者，大多数非运动员房颤患者受相对较高的交感神经张力的影响而更易发生房颤[25]。孙婷婷等［26］研究指出，交感神经激活主要是以神经细胞内钙浓度的上升,来提高自律性和触发活动。本研究结果表明，房颤组与非房颤组患者肺部感染、泌尿道感染、新发心律失常、急性心衰事件的发生例数差异无统计学意义，且无卒中再发、跌倒及猝死等严重不良事件发生。由此可见，合并房颤的急性缺血性脑卒中患者进行早期康复治疗安全性好。

鉴于本研究为回顾性研究,样本数量小,可能具有一定的选择偏倚性,且为短期研究,尚未开展长期随访,结果需要通过扩大样本数量进行检验。