彩色多普勒超声检查评价乳腺癌化疗疗效的价值分析

张梦凯

作者单位：广州医科大学附属第五医院超声科，广东 广州510000

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）又称为首次化疗、术前化疗及诱导化疗，是指通过阿霉素、米托蒽醌等细胞毒性药物治疗局部非转移性肿瘤的一种全身性、系统性辅助治疗手段［1-2］。研究发现，NAC 可有效降解乳腺癌病人病灶及区域淋巴结，且能显著抑制肿瘤细胞的转移活性，对提高病人保乳根治手术成功率及远期存活率均具有积极意义［3］。同时据报道经NAC 治疗后，约有78.9%乳腺癌病人的肿瘤分期出现下降，肿瘤总体缓解率可达40%～94%［4］。但结合多年临床实践发现，NAC预后仍有少数病人病情呈进行性恶化，严重者可出现局部复发或急剧死亡。因此如何对NAC 疗效进行精准评价成为学术界研究的重点课题。目前病理学检查是评价NAC 疗效的金标准［5］，但穿刺活检结果具有严重滞后性，因此对临床决策的指导价值不大。而触诊则存在缺乏量化评价指标，且易受经验误导，难以评估深层病灶等缺陷，导致临床误诊多发。另外乳腺钼靶、MRI 等影像学检查方法对病灶大小的测量精度欠佳，且加之检查费用相对高昂、重复使用率低等因素影响，导致临床推广应用受限。近年来超声检查评价NAC 疗效受到临床高度关注。其中据最新研究指出彩色多普勒超声检查与病理学检查评价NAC 疗效的符合程度较高，评价特异度及准确度也尚佳，现已被众多学者推荐为评价乳腺癌病人化疗疗效的首选方案。但国内关于利用彩色多普勒超声检查的声像学及血流学特征评价NAC 疗效还鲜有报道。故笔者就此展开研究，旨在为临床提升多普勒超声检查的化疗评价效果提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016 年4 月至2018 年4 月在广州医科大学附属第五医院接受NAC 的乳腺癌病人68例。纳入标准［6-7］：①全部病例均经穿刺病理活检证实；②治疗全程均采取CEF NAC 方案治疗；③均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并心内科、肾内科等严重基础内科疾病及其他肿瘤科疾病者；②肿瘤远处转移至肺、肝脏及全身骨骼者；③化疗所用药物严重过敏史者；④超声监测资料及活检病理资料缺失及不全者。病人年龄（37.18±4.24）岁，范围为24～65 岁；病程（4.11±0.87）年，范围为2～7 年；TNM Ⅱ/Ⅲ期病人例数比值为5.45（24/44）；所有病人乳腺癌均为单侧单病灶。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1化疗方案 病人均采取CEF NAC 方案（静脉滴注500 mg/m2环磷酰胺+50 mg/m2表柔比星+500 mg/m2氟尿嘧啶）治疗3 个疗程，1 周/疗程。治疗结束后1 d内适时开展彩色多普勒超声检查。

1.2.2 超声检查方法 病人取平卧位，部分乳房丰满病人在扫查乳房外侧缘时可取侧卧位。病人脱去上衣后平卧，充分暴露双侧乳房，同时双侧上肢上举使腋窝暴露充分。切换机器探头至线阵探头，探头频率至7.0～11.0 MHz，采用直接扫查法，采用从上至下连续纵行扫查，然后再从内至外连续横行扫查，纵横交叉以免遗漏，在扫查过程中依据病人乳房丰满程度适当调整频率、深度等，将聚焦调至扫查视野中部腺体层，在发现病灶后再调整聚焦，使病灶显示更清晰。在三维成像下观察并记录病人的乳腺肿瘤的体积、边界、恶晕征等声像学特征。同时测定肿块血流情况如血流分级、血流阻力指数（RI）、收缩期峰值速度（PSV）等血流动力学特征。

1.2.3 判断标准 肿瘤体积通过长×宽×高×0.52 的椭圆体公式计算。血流丰富率参考Adler 分级标准［8］，以0 级和Ⅰ级记为血流不丰富，以Ⅱ级和Ⅲ级记为血流丰富。同期开展空芯针穿刺病理学检查，病人NAC 疗效参考RECIS 指南标准［9］，以完全缓解（CR）和部分缓解（PR）记为有效组，以疾病稳定（PD）和疾病进展（PD）记为有效组。彩色多普勒超声检查与空芯针穿刺病理学检查均由同一组人员严格按照相关流程及设备说明分先后完成。研究所用多普勒超声仪（Philips iU22 型）由广州志恒医疗科技有限公司提供。

1.3 观察指标①比较两组病人化疗前后乳腺肿瘤体积、边界、恶晕征等声像学特征；②比较两组病人化疗前后血流丰富率、RI、PSV 等血流动力学特征；③彩色多普勒超声检查评价乳腺癌病人NAC 疗效的特异度、灵敏度、准确度分析。

1.4 统计学方法由SPSS 21.0 统计，计量资料以±s表示，方差齐的两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以例（%）表示，组间行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人化疗前后的乳腺肿瘤声像学特征比较有效组化疗后肿瘤体积小于无效组（P<0.05），恶晕征减轻率、边界清晰率均高于无效组（P<0.05），见表1。

表1 两组乳腺癌病人化疗前后的乳腺肿瘤声像学特征比较

2.2 两组病人化疗前后的乳腺肿瘤血流动力学特征比较有效组化疗后乳腺肿瘤血流丰富率、PSV、RI均低于无效组，见表2。

表2 两组乳腺癌病人化疗前后的乳腺肿瘤血流动力学特征比较

2.3 彩色多普勒超声检查对NAC 疗效的评价价值分析以空芯针穿刺病理学检查为金标准，彩色多普勒超声检查评价乳腺癌NAC 疗效的特异度、灵敏度、准确度分别为86.49%（32/37）、51.61%（16/31）、71.64%（48/67），详情见表3。

表3 彩色多普勒超声检查对乳腺癌NAC疗效的评价价值分析/例

3 讨论

目前随着对乳腺癌生物学行为认知的深入，临床已从既往放疗、根治性手术等局部治疗快速发展并形成了局部及全身治疗并重的综合治疗模式［10］，其中NAC 应用最为广泛。研究发现，NAC 可对局部区域性肿瘤细胞增殖进行抑制并诱导其凋亡，从而可使转移灶处于休眠状态，并降低病人肿瘤分期，现已成为局部晚期乳腺癌的标准治疗方案［11］之一。当前关于NAC 治疗乳腺癌的有效率国内暂无官方数据支撑。临床研究发现，病人预后乳腺癌化疗病理学缓解率（PCR）在30%上下浮动，由此可见仍有相当部分病人经NAC 治疗后病情未得到改善甚至出现进行性加重［12］。而影响PCR 的具体因素学术界迄今尚无确切定论，据现有研究指出人表皮生长因子受体-2（HER2）阳性、乳腺癌临床分子分型及临床分期、紫杉醇或拉帕替尼或卡铂等化疗药物类型及组合等与病人预后疗效均存在密切关系［13］。我国每年确诊为乳腺癌病人人数正逐年上升，NAC 的临床使用率也随之增长。目前对NAC 疗效评价方法应用较多有空芯针穿刺病理学检查、CTMRI钼靶等影像学检查、临床触诊等。但出于对评价安全性、客观性、准确性、滞后性及检查成本等因素的考量，并据大量病例资料显示，彩色多普勒超声检查评价NAC 疗效的综合优势显著，但临床关于彩色多普勒超声检查乳腺癌病灶的影像学指标尚存在一定争议。近年来研究发现乳腺肿瘤声像学及血流动力学特征用于评价病人NAC 疗效具有较高灵敏度、特异度，且疗效评价结果与病理学检查高度一致［13］，笔者也就此展开研究。

彩色多普勒超声检查通过对乳房和腋窝及邻近区域行多切向、多角度、高频率连续扫查后，可将乳腺肿瘤的空间位置、形态大小等影像学信息以立体、直观的灰阶图像显现，并且成像清晰度、图像分辨率均较为理想。研究发现，乳腺癌肿瘤二维声像学特征表现为病灶蟹足样或液化或细簇样钙化改变，导致病灶边界结构紊乱，同时造成肿瘤内部回声间断、离散，后方回声衰减［14］。而据相关药理研究，NAC 细胞毒性药物可经由肿瘤血管到达深层病灶直接降解淋巴结，并破坏癌细胞增殖并予以灭活杀伤［15］，化疗敏感性信息表现为病人乳腺肿瘤呈多灶性退缩［16］，并伴有间质水肿、炎性浸润等，在超声成像下直观反映为肿瘤软化坏死，体积进行性减小、边界逐渐清晰，周围恶晕征逐渐减轻直至消失。同时彩色多普勒超声还可对乳腺癌血流分布、阻力指数等血流动力学信息进行鉴别及定量分析的功能。对乳腺癌生物学行为研究发现，其是一种高度依存于丰富血供的恶性肿瘤［17］。在病理镜下可见病灶内部分布着众多的粗大血动脉，并成密集网状分布，且随肿瘤生物学变化。而在NAC 治疗后，化疗敏感性佳的病人肿瘤新生血管会出现大范围萎缩，闭塞，从而导致血运受阻，血管受压减弱，进而导致血供不足、肿瘤增殖放缓，超声成像表现为血流Adler 级Ⅱ级及Ⅲ级减少，RI和PSV 激增［18-20］。目前彩色多普勒超声检查的声像学及血流动力学特征评价NAC 疗效，临床研究还未完全成熟。而笔者旨在提高彩色多普勒超声检查的临床评价效果进行本次研究。首先对两组病人声像学特征比较，结果显示有效组病人除肿瘤体积外，恶晕征减轻率、边界清晰率均明显高于无效组，并联合两组病人血流动力学特征比较，结果显示有效组病人乳腺肿瘤血流丰富率、PSV、RI 均明显低于无效组，综合看来超声检查乳腺癌病人的声像学特征及血流动力学特征有助于评价NAC 疗效，且可行性及可操作性较强。其次对彩色多普勒超声检查的对NAC 疗效的具体价值分析，结果显示超声评价的特异度、灵敏度、准确度分别为86.49%、51.61%、71.64%，提示超声检查的学流动力学特征及声像学特征评价NAC疗效的临场价值确切，且横向比较国内其他检查方法的疗效评价效果，本研究结果更接近于病理学检查，评价符合率较高。

综上所述，通过彩色多普勒超声检查乳腺肿瘤的声像学特征与血流动力学特征可准确、客观地对乳腺癌病人NAC 疗效进行评价，具有较大的临床推广应用价值。