红细胞分布宽度与儿童过敏性紫癜肾炎病情预后的相关性分析

刘丹丹，王亚峰

作者单位：郑州大学附属儿童医院（河南省儿童医院、郑州儿童医院），a肾脏风湿科，

b河南省小儿血液医学重点实验室，河南 郑州450018

过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schönlein purpura ne‑phritis，HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-Schönlein pur‑pura，HSP）病儿中较为常见且严重的并发症，有部分HSPN 病儿出现肾病综合征或肾功能衰竭，少部分病儿最终发展为慢性肾脏病或终末期肾病，目前已成为儿科最常见的继发性肾小球疾病之一［1-2］。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是血常规报告中的一个参数，反映了机体循环中红细胞大小的变化。RDW 传统上主要用于区分贫血的类型，但在近年来，一些研究表明RDW 与心血管、肝脏和肾脏疾病有密切的相关性［3-5］。最近，有学者报道RDW 的变化与川崎病及HSP 等血管炎疾病的病情发展存在一定相关性［6-7］，提示RDW 可能是HSPN 疾病发展过程中的一个独立危险因素，但目前国内外对其与HSPN 病情程度相关性的研究仍然缺少充足的依据。因此，本研究通过回顾性分析HSPN 病儿和健康对照组儿童的临床及实验室资料，旨在探讨RDW 与HSPN 病情预后的关系，并分析其能否作为HSPN 病情严重程度的风险预测因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2016 年1 月至2018 年12 月在郑州大学附属儿童医院肾脏风湿科住院新诊断的82例HSPN 病儿为研究对象，其中男36 例，女46 例，中位年龄7 岁，年龄范围为5～14 岁，所有入组的HSPN病儿均符合该疾病的诊断标准［1］，且均接受了肾活检病理检查，诊断HSPN 前无糖皮质激素或免疫抑制剂治疗史，排除血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病及代谢性疾病。以100例来该院进行体检的健康儿童为对照组，其中男46 例，女54 例，中位年龄8 岁，年龄范围为4～13 岁，排除自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液系统疾病、脏器功能不全以及糖皮质激素或免疫抑制剂用药者。两组资料的一般情况详见表1。病儿的法定监护人均知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法回顾性分析HSPN病儿和对照组儿童的临床记录资料，分析HSPN 病儿在入院时和对照组在体检时的白细胞计数、血红蛋白、血小板、RDW、红细胞沉降率（ESR）和24 h 尿蛋白定量。根据肾活检肾小球病理的分级标准［1］，对其进行如下分级：Ⅰ级为肾小球轻微异常；Ⅱ级为单纯系膜增生；Ⅲ级为系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；Ⅳ级为病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变：Ⅴ级为膜增生性肾小球肾炎。在本研究入组的82例HSPN 病儿的肾活检病理分级中，共有Ⅰ～Ⅱ级病儿21例，Ⅲ～Ⅴ级病儿61例。

血常规（白细胞、血红蛋白、血小板、RDW）检测采用的是迈瑞BC-5380 全自动血液分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，中国）。ESR检测采用的是Monitor-100 全自动血沉分析仪（ELACTA LAB，意大利）。收集HSPN 病儿24 h 尿液并进行计量，采用Roche-C8000 全自动生化分析仪（罗氏公司，瑞士）测定尿蛋白浓度，并计算24 h 尿蛋白总量。

1.3 统计学方法所有数据均以SPSS 17.0 统计软件进行处理。通过Kolmogorov-Smirnov 正态性检验确定连续数据的正态性。连续变量表示为±s或中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］，分类变量表示为百分比。两组独立样本比较，对正态分布计量资料采用成组t检验；对非正态分布计量资料采用Wilcoxon 秩和检验。分类变量资料采用χ2检验。采用多因素二分类logistic 回归分析不同肾活检病理分级的HSPN 病儿的血液学指标危险因素。对HSPN 病儿RDW 与24 h 尿蛋白定量进行Pearson 相关性分析。运用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）及曲线下面积（AUC）对RDW 评估HSPN 病儿肾活检病理分级的准确性、灵敏度和特异度进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSPN 病儿和健康对照组儿童的临床特征及血液学检测指标比较两组资料共纳入182 例，其中HSPN 病儿82 例，健康对照组100 例，两组资料的性别、年龄均差异无统计学意义（P>0.05）。实验室检测资料中，HSPN 组病儿的白细胞、血小板、RDW和ESR 均明显高于健康对照组，而血红蛋白则低于健康对照组，均差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 不同肾活检病理分级HSPN 病儿的血液学指标与相关危险因素分析为了探索血液学指标在不同肾活检病理分级在HSPN 病儿中的疾病预测价值，根据病理分级与临床特征，分别对病理分级较轻（Ⅰ～Ⅱ级）和较重（Ⅲ～Ⅴ级）的病儿进行了比较。与表1 结果的不同的是，白细胞、血小板、ESR 在不同病理分级病儿中差异无统计学意义（P>0.05），而血红蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量在不同病理分级病儿中差异有统计学意义（P<0.05），见表2。将血红蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量进行多因素logistic回归分析后，发现RDW（OR=5.787，95%CI：1.308～25.603，P=0.021）和24 h 尿蛋白定量（OR=1.046，95%CI：1.012～1.082，P=0.008）是HSPN 病儿肾活检病理分级轻重程度的危险因素，见表3。

表1 过敏性紫癜肾炎（HSPN）病儿和健康对照组儿童的临床特征及血液学检测指标比较

表2 不同肾活检病理分级的过敏性紫癜肾炎病儿血液学指标与临床特点分析

表3 过敏性紫癜肾炎病儿82例不同肾活检病理分级相关危险因素的多因素logistic回归分析

2.3 RDW 对HSPN 病儿不同肾活检病理分级轻重程度的早期预测价值ROC 曲线显示，RDW 预测HSPN 病儿在不同肾活检病理分级轻重程度时的曲线下面积为0.793，95%CI为0.694～0.892，P<0.001；截点为13.35%时，RDW 预测HSPN病儿在不同肾活检病理分级轻重程度的灵敏度为62.3%，特异度为90.5%。见图1。

图1 过敏性紫癜肾炎病儿红细胞分布宽度与肾活检病理分级的ROC曲线

2.4 RDW 在HPSN 病儿中与不同程度蛋白尿水平的相关性分析根据不同蛋白尿的水平［1，8］，将HSPN 病儿分为非肾病水平蛋白尿组［150 mg/d<24 h 尿蛋白定量<50 mg/kg］和肾病水平蛋白尿组（24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg）（24 h 尿蛋白定量正常值：每24小时0～150 mg/kg）。结果显示，RDW 水平在肾病水平蛋白尿组（13.49±0.46）%中明显高于非肾病水平蛋白尿组（13.10±0.40）%（t=3.87，P<0.001）。Pearson 相关性分析发现RDW 与24 h 尿蛋白定量呈正相关性（r=0.454，P<0.001），见图2。

图2 过敏性紫癜肾炎病儿红细胞分布宽度（RDW）与24 h尿蛋白定量的相关性分析

3 讨论

RDW 反映了机体循环红细胞大小的异质性，RDW 升高表明红细胞有更大的可变性，并且提示可能存在红细胞破坏增加或者无效红细胞产生［9］。近年来，RDW 升高已被认为是败血症、中风和心力衰竭中重要的不良预后因素［10-11］。这些研究结果提示改变红细胞体内平衡的因素，如全身性炎症，营养不良和肾功能受损，可能在潜在的病理过程中发挥了重要作用。此外，炎症状态和氧化应激也被认为是RDW 的重要决定因素［12］，已有文献报道RDW 和一些炎性疾病存在密切的相关性，如RDW 可以作为炎症性肠病、Behçet 病和系统性红斑狼疮病情发展的预测因素［13-15］，并且和炎症相关指标如C 反应蛋白、ESR、肿瘤坏死因子-α以及白介素-6存在相关性［16］。氧化应激可有效地破坏红细胞膜，扰乱红细胞中的正常能量代谢，从而降低红细胞寿命，增加的氧化应激也可能在HSP 以及HSPN 的发病机制中起重要作用［17］。在本研究中，结果显示HSPN 组病儿的白细胞、血小板、RDW 和ESR 均明显高于健康对照组，对HSPN 的肾活检病理结果进行分级后，发现只有血红蛋白、ESR 和24 h 尿蛋白定量在肾损伤较轻和较重的病儿之间存在明显差异，对这些可能的风险因素进行logistic 回归分析后，发现RDW 和24 h 尿蛋白定量是HSPN 病儿肾活检病理分级轻重程度的独立危险因素。在HSPN 病人中，外周B 淋巴细胞中β1，3-半乳糖基转移酶的活性降低可能导致IgA1链区中末端β1，3-半乳糖残基缺乏［18］。由于肾小球膜和活化的肾小球系膜细胞中的免疫复合物沉积物可引起炎性细胞的增殖并产生炎性细胞因子，这些机制可能参与到了HSPN 的发病过程中［19］，所以与炎症反应密切相关的白细胞和ESR 的升高可能受到了这些炎性细胞因子的影响。有研究推测HSPN 病儿体内异常表达的促炎性细胞因子可以抑制红细胞成熟，导致红细胞体积缩小，RDW变异度增加，从而使得HSPN 病儿RDW 水平较健康儿童升高［7］。

24 h 尿蛋白定量作为HSPN 病儿重要的检测指标，对HSPN 的病情评估发挥了重要的作用。HSPN病儿尿蛋白含量与IgA 水平呈正相关［18］。IgE 致敏肥大细胞促进血管活性物质的释放，并增加血管通透性，有利于IgA 循环免疫复合物的沉积，使24 h 尿蛋白定量随着HSPN 的病理进展而增加［20］。本研究发现RDW 水平在肾病水平蛋白尿组中明显高于非肾病水平蛋白尿组，且RDW 与24 h 尿蛋白定量呈正相关性，这些结果提示从24 h 尿蛋白定量这个角度侧面反映出RDW 可能与HSPN 的病情轻重程度有一定的关联性，与Ye 等［21］的研究结果相似。此外，为了提高诊断的准确性和效率，用ROC 曲线进一步评估RDW 对HSPN 病情轻重程度的预测能力，结果显示曲线下面积为0.793，当截点为13.35%时，RDW 预测HSPN 病儿不同肾活检病理分级轻重程度的灵敏度为62.3%，特异度为90.5%，显示出RDW对评估HSPN 病情轻重程度有较好的灵敏度和特异度。

综上所述，本研究结果表明RDW 作为一项方便廉价的检测指标，可以评估HSPN 病儿的病情预后，且具有良好的预测价值，可作为HSPN 病儿病情程度评估的早期预警标志物。然而，本研究研究样本仍然较少，且未能同时检测相关的炎性因子，存在一些局限性，有待多中心、大样本量的病例纳入，进一步探讨RDW与HSPN病情发展中的关联性。