奥马哈系统在脊髓栓系综合征住院患儿围手术期的可行性

刘凌云 吕云芬 刘周一聪 韩伟黎

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127

奥马哈系统是经北美护理协会认可的一个标准化护理语言系统，是基于社区护理实践的一项综合系统［1］，以解决问题程序为框架。奥马哈系统是由三部分组成，分别是问题分类系统、干预系统和效果评价［2］。问题分类系统又包含环境、心理社会、生理和健康相关行为4 个领域，包含42 个健康问题［3］。干预系统有四大范畴，包括健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测［4］。奥马哈系统已得到多个官方组织和学术团体的采纳和认可,目前已使用于多个国家和地区的服务机构［5-6］。被证实不仅在社区延续护理有较高的实用度，在临床护理和临床带教方面也得到广泛的应用［7-10］。

脊髓栓系综合征［11-12］是小儿神经外科较为常见的一种先天性疾病，其和椎管闭合不全密切相关，脊髓尾端的牵拉和损伤，导致脊髓发生病理生理的改变［13］，从而使神经功能产生障碍和畸形［14-15］。脊髓栓系综合征术后，患儿因年龄较小、组织薄、哭吵频繁，术后易引起脑脊液漏，故术后需俯卧位至少1周［16-17］。患儿体位的改变会影响患儿的舒适度及生活习惯，亦会增加护理及照护的难度。另外，由于脊髓栓系疾病的原因，可能会有神经损伤所致的双下肢肌力减退［18］、大小便异常［19］等症状，出院后需要家长延续性的进行居家照护［20］。奥马哈系统已在社区延续护理得到广泛的应用［21］，本研究尝试将奥马哈系统运用于脊髓栓系综合征的住院患儿中，旨在通过引入该系统探寻其对提高脊髓栓系综合征住院患儿生活质量的效果，为脊髓栓系患儿居家护理质量打好基础。

1 对象与方法

1.1 对象选择2018-03—2019-12 在上海儿童医学中心神经外科行脊髓栓系松解术的患儿为研究对象。纳入标准：（1）符合脊髓栓系综合征诊断标准［22］，接受脊髓栓系松解术治疗的患儿；（2）年龄2个月～6 岁；（3）围手术期患儿的主要照护者为其父母。排除标准：（1）患儿照护者学历为小学及以下者；（2）合并有肛门闭锁、肛门狭窄等肛肠疾病行肠造瘘术后的患儿。所有患儿照护者均知情同意，将158 例患儿随机分为对照组和观察组。对照组78例，男39 例，女39 例；年龄（25.91±19.2）个月。观察组80 例，男33 例，女47 例；年龄（20.09±13.4）个月。对照组和观察组患儿从疾病诊断、年龄、照护者学历等比较，无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法对照组采取一般常规护理，住院期间给予饮食指导，围术期健康宣教，以及一般体位护理（术后6 h 内取平卧位，6 h 后取俯卧位，伤口拆线后可适当下床活动［23］）。

观察组患儿在住院期间，入院后对其及照护者使用奥马哈语言系统，从环境、社会心理、生理和健康行为四个领域进行评估。总结统计患儿及照护者的护理问题分布结果。根据干预子系统的4 个分类下的75 个护理导向，针对不同问题进行有针对的护理干预。

1.3 观察指标及研究工具比较2 组患儿术后并发症发生率、术前术后疼痛评分以及患儿照护者对护理的满意度。患儿出院前，照护者的满意度调查采用“患者对护理服务满意度调查表”，此满意度表是由：“A Patient Satisfaction Instrument：precision by replication”［24］汉化后制作而成。该问卷的Cronbach’s α=0.847,效度指数是0.89，由此可见，此问卷有较高的信度和效度［25］。

1.4 统计学方法本研究数据采取随机对照试验法抽取符合条件的158 例患儿，采用IBM SPSS Statistics 20.0 和Microsoft Office Excel 2016 进 行 统计分析。对患儿和家长的一般资料进行描述性分析，采用均数、标准差、总数、百分比描述患儿术后并发症发生情况、术前术后疼痛评分以及患儿照护者对护理的满意度，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，独立样本采用t 检验，比较2 组患儿照护者对护理的满意度差异；计数资料以百分比（%）描述，采用χ2检验比较患儿术后并发症发生情况。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组数据分析及护理措施观察组入院后患儿及主要照护人引入奥马哈评估系统，结果显示脊髓栓系患儿住院期间主要出现11 个护理问题，其中心理领域3 个问题，生理领域6 个问题，健康相关行为领域及环境领域各1项。80例患儿累计护理问题502项，平均每人6.275项。见表1。

表1 脊髓栓系患儿住院护理问题频率Table 1 Frequency of inpatient nursing problems in children with tethered spinal cord

2.2 干预具体措施针对上述护理问题，根据奥马哈干预子系统的4 个类型和52 个干预导向，对患儿提出了干预措施。见表2。

表2 干预具体措施Table 2 Specific Intervention Measures

2.3 效果评价术后对患儿家属的满意度、患儿住院时间、是否发生并发症及术后疼痛程度进行了比较。观察组家属满意度明显高于对照组，患儿住院时间、发生并发症例数和疼痛程度低于对照组，差异均有统计学意义。见表3。

表3 2组术后患儿护理效果比较Table 3 Comparison of nursing effects of 2 groups of postoperative children

3 讨论

脊髓栓系松解术作为脊髓栓系综合征治疗的主要手段，其作用已得到公认［26］。对于没有皮肤覆盖的脊髓外翻和脊髓脊膜膨出患儿，为了降低其感染风险，一般在患儿急诊收治入院后会即刻行缺损关闭术［27］。对于处在快速生长发育期的婴幼儿，为了降低神经损伤风险，目前专家共识认为：在出生半年内应尽早手术［28-31］。故本研究纳入样本的患儿

多为婴幼儿。陈月香等［32］在脊髓栓系综合征患儿围术期照护者心理感受的质性研究中指出脊髓栓系综合征患儿的绝大部分照护者是缺乏照护知识技能的。脊髓栓系患儿术后需要强迫俯卧位，以防止脑脊液漏等术后并发症［33］，但由于术后体位的突然改变会降低患儿的舒适度［34-35］、引起家长的担心、焦虑［36］，故临床护理对患儿家属的关注尤为重要［37］。

根据术前提出的潜在护理问题，本研究对观察组患儿家长提前进行了体位干预宣教。帮助患儿在术前提前习惯俯卧位和不同场景下的体位更替。脑脊液漏是脊髓栓系松解术后较常见的并发症，一旦发生后果严重。而俯卧位可避免新鲜伤口长期受压，可减轻术后伤口的局部张力，能预防术后脑脊液漏的发生［38］。且术后不同场景下的体位更替能便于照护者观察患儿的面色、呼吸、胃纳情况等，如出现恶心、呕吐、呛咳等可及时处理，避免窒息的发生，同时也能避免患儿长期俯卧位所致的皮肤破损［39］。观察组围手术期多次体位宣教及合作性照护加强了照护者对于留置尿管及会阴部清洁的重视程度，患儿的照护者对术后体位的认知度相对较高，体位更替也较娴熟。本研究中，观察组术后并发症的发生率明显低于对照组，对照组发生尿路感染9 例，发生窒息1 例，观察组仅2 例尿路感染、无窒息，2组均未发生脑脊液漏。

本研究中观察组患儿术后疼痛评分低于对照组。可能是因为较对照组而言，护理人员对照护者宣教频率更高，照护者接受的宣教内容更多，对患儿的术后照顾更加有把握。而对照组照护者较晚才接受术后健康宣教，由于照护者对体位变换不够熟练，可能导致患儿处于不恰当的体位，增加患儿的不适，以至于导致患儿伤口疼痛加剧。留置导尿管也是造成患儿疼痛的重要因素之一，提到观察组照护者对患儿导尿管留置及会阴清洁更加重视，家长对患儿导尿管的正确维护可缓解留置导尿所造成的不适。所以观察组疼痛评分较对照组更低。

本研究最后对2 组患儿照护者进行了满意度调查，观察组整体满意度远高于对照组。原因可能是通过引入奥马哈干预系统，护理人员对观察组患儿及家属进行了详细的护理评估和干预。如观察组患儿伤口拆线后，在护理人员的监督和引导下早期便开始下床活动。照护者在照料患儿的同时，接受来自护理人员的健康教育及能力评估［40］，为患儿出院后的居家护理获取最大程度的照护能力。直观地体现出了护理人员人文关怀素质，且减少了患儿的不适和并发症，有效提高了护理质量。

奥马哈系统在脊髓栓系综合征患儿的围手术期应用良好，可降低患儿术后的疼痛,促进患儿康复，并提高患儿照护者对护理质量的满意度。神经系统疾病多需要患儿照护者掌握居家护理技能，以协助患儿生理功能的康复，本研究为奥马哈系统在小儿神经系统疾病的应用提供了基础，但本研究病种单一，若要应用于小儿神经系统其他疾病，还需进一步研究。