降钙素原与炎性指标在腹膜透析合并肺部感染患者中的表达意义

李冰心 周小兵 杨林 张祥文

腹膜透析(PD)是终末期肾病(ESRD)患者行肾脏替代治疗的主要方式之一。肺部感染是PD患者临床常见的并发症,增加了患者的住院次数和经济负担,也是影响患者生存率的主要原因之一[1]。降钙素原(PCT)和白细胞介素-6(IL-6)是近年来广泛应用的一种新的感染标记物,在细菌性感染患者的诊断、疗效评估中已得到广泛应用[2]。本研究通过检测PCT及炎性指标在PD合并肺部感染患者中的表达水平,探讨其在PD合并肺部感染早期诊断及判断病情严重程度和预后的临床价值。

对象与方法

1.对象：2017年12月～2019年12月于三峡大学第一临床医学院肾内科接受维持性PD 3个月以上的患者120例,根据是否并发肺部感染将其分为肺部感染组和非感染组,每组各60例。肺部感染的诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准[3]。排除标准：(1)合并有肺部肿瘤、肺结核、肺栓塞等肺部其他肺部疾病；(2)自身免疫性疾病(系统性红斑狼掩、干燥综合征等)引起的肺部病变；(3)严重心力衰竭引起的肺水肿；(4)存在肺部以外的感染性疾病。根据肺部感染严重程度将肺部感染组60例患者分为高危组(16例)、中危组(20例)及低危组(24例)。肺部感染严重程度评估：采用肺炎严重度指数(PSI)评分评估患者肺部感染情况,PSI评分<90分为低危(Ⅰ～Ⅲ级),91～130分为中危(Ⅳ级),>130分为高危(Ⅴ级)。根据住院期间存活情况将肺部感染组60例患者分为死亡组(6例)和存活组(54例)。本研究经我院医学伦理委员会批准同意,患者均知情同意。

2.方法：收集患者一般临床资料(性别、年龄、透析时间)和实验室检查结果[血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白、WBC计数、中性粒细胞比值、血红蛋白、血磷、血钙、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、PCT、C反应蛋白(CRP)、IL-6]。根据性别、合并症、体征、实验室和影像学表现等进行PSI评分。

结 果

1.两组患者一般资料和实验室检查结果比较：肺部感染组患者PCT、CRP、IL-6、中性粒细胞比值均高于非感染组，白蛋白水平低于非感染组(P<0.05)。两组间其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.不同肺部感染严重程度组PCT、IL-6、CRP水平和PSI评分比较：60例肺部感染患者中高危组16例(26.67%),中危组20例(33.33%),低危组24例(40.00%)。高危组患者PCT、IL-6水平和PSI评分均高于中危组和低危组，中危组患者上述指标均高于低危组(P<0.05)。见表2。

表2 不同肺部感染严重程度组PCT、IL-6、CRP水平和PSI评分比较

3.肺部感染患者血清PCT、IL-6、CRP水平与PSI评分的相关性分析：Pearson相关分析结果显示，血清PCT水平与PSI评分(r=0.73)和IL-6水平(r=0.68)均呈正相关(P<0.05)。

4.肺部感染不同预后组患者血清PCT、IL-6、CRP水平比较：肺部感染组患者经治疗后死亡6例,存活54例。死亡组血清PCT、IL-6、CRP水平均显著高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 肺部感染不同预后组患者血清PCT、IL-6、CRP水平比较

5.血清PCT、IL-6、CRP水平对PD合并肺部感染患者的预测价值：血清PCT判断肺部感染患者预后的ROC曲线下面积[AUC，0.949(95%CI0.911～0.974)]高于IL-6[0.747(95%CI0.704～0.815),P<0.001]和CRP[0.756(95%CI0.702～0.809),P=0.017]。见图1。

图1 血清PCT、IL-6和CRP判断肺部感染患者预后的ROC曲线

讨 论

PD作为一种重要的延长ESRD患者生命的治疗手段,因其相对于血液透析有更显著的残余肾功能保护及血流动力学稳定作用，在ESRD患者中被更多应用[4]。但因患者在PD过程中丢失蛋白质和氨基酸,加上尿毒症患者普遍免疫力低下,因而容易发生感染[5]。感染是维持性PD患者死亡率增加的重要因素,尤其肺部感染是PD患者的常见并发症之一。

PCT是一种无激素活性糖蛋白,是降钙素的前体,由116个氨基酸构成,早期在葡萄球菌中毒性休克综合征的相关研究中被发现[6]。新近研究表明,血清PCT升高与细菌感染密切相关,当细菌感染机体后,机体内PCT水平显著升高[7],PCT水平可呈现成倍增加,被推荐为炎症状态检测和鉴别诊断中的有效生物标志物[8]。另外,健康人PCT水平低,血清PCT在0.75 ng/ml水平为区分ESRD患者感染与疑似感染的截断值[9]。

血清IL-6是多功能细胞因子,参与调节机体炎症和免疫反应,是一种早期的感染炎性因子。有研究表明IL-6在脓毒血症发生的1～2 h后开始增加,在数小时后可到达高峰,且其增加幅度与感染的严重程度和不良预后明显相关[10]。一项研究表明在PD腹膜炎患者中也发现IL-6水平明显增高[11]。

本研究发现肺部感染组患者PCT、IL-6、CRP及中性粒细胞比值显著高于非感染组,而WBC计数在两组间比较差异无统计学意义，提示血清PCT、IL-6、CRP水平、中性粒细胞比值在诊断肺部感染时具有预测价值。患者在PD过程中大量丢失蛋白质,容易发生感染,本研究中肺部感染组患者的血清白蛋白水平较非感染组降低,也提示低蛋白血症容易导致感染的发生。

肺部感染的病情评判可采用PSI分级,评分直接与病情严重程度相关,且对死亡率有预测作用[12]。本研究结果显示,肺部感染患者血清PCT与PSI评分和IL-6水平均呈正相关。随着病情危险程度分级的增加,PCT、IL-6水平进一步上升,提示PCT、IL-6与患者的病情严重程度密切相关,这可能与PCT、IL-6作用于体内炎症瀑布反应的激活有关。通过进一步比较死亡组与存活组患者血清PCT、IL-6、CRP水平,结果显示死亡组血清PCT、IL-6水平均显著高于存活组。因此,检测血清PCT、IL-6水平有助于判断患者预后,可考虑联合检测这些指标诊断病情,用于评估临床预后。进一步分析发现，血清PCT预测肺部感染患者预后的AUC高于IL-6和CRP单独预测，推测PCT有望成为预测肺部感染预后的潜在评估指标。

综上所述,本研究结果显示血清炎性指标检测PCT、IL-6、CRP可为PD合并肺部感染患者的观察指标,对病情诊断与预后的预测具有参考价值。