振动感觉阈值与2型糖尿病视网膜病变的关系

姜文娟 徐健 何双涛

2型糖尿病(T2DM)是一种以糖代谢紊乱为主，同时伴有脂肪、蛋白质等代谢障碍的慢性疾病。糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病神经病变均是糖尿病最常见的慢性并发症，前者严重时可导致失明[1]；后者最常见表现为糖尿病周围神经病变(DPN)，以下肢对称性病变多见，起病隐匿，发病率可达60%～90%[2]。振动感觉阈值(VPT)检测具有无创、方便、定量等优势，已成为诊断评估DPN的重要方法[3]。糖尿病神经病变主要是由于代谢紊乱和微血管病变等多重因素所致，而DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，两者存在共同的发病机制。近年来关于VPT和DR相关的研究较少，本研究通过研究两者之间的关系，以评估VPT对DR的预测价值，现报道如下。

对象与方法

1.对象：纳入2018年4月～2019年2月于我科住院并行眼底检查的T2DM患者225例，其中男141例，女84例，年龄20～88岁,均符合WHO 1999糖尿病诊断标准，排除合并严重肝肾功能不全、感染、脊髓或周围神经的脱髓鞘病变、脑血管病变等患者。DR的诊断及分期依据2002年悉尼国际眼科会议制定的标准，分为非增殖期视网膜和增殖期网膜病变，且排除高血压、青光眼、眼外伤等疾病引起的眼病病变。

2.方法：所有患者入院后，收集年龄、糖尿病病程、吸烟史、身高、体重、血压、生化指标等数据；空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化白蛋白(GA)、甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白(U-MA)、尿肌酐(UCr)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UC)、血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys C)均由Beckman AU5800全自动生化分析仪分析测定。空腹C肽由罗氏E601电化学发光分析仪测定。C反应蛋白(CRP)采用免疫法测定。根据体重和身高计算BMI。根据U-MA与UCr比值(UACR)计算尿蛋白排泄率[4]。数字振动感觉阈值检查仪由北京蓝汛时代科技有限公司提供，分别检测左足第一足趾、左足背、右足第一足趾、右足背。当振动刺激能被患者明确感知时，其所对应的振动刺激最小伏特值即为VPT，取其平均值为最后结果。对糖尿病高危足患者感觉缺失风险的评估标准为：VPT<15 V为低风险，16 V≤VPT≤24 V为中风险，VPT>25 V为高风险。所有患者均由眼科医师通过眼底镜和眼底照相机进行眼底检查。根据眼底检查结果将其分为正常组(无明显视网膜病变，126例)、非增殖期DR组[眼底有微血管瘤和(或)视网膜内出血，66例]和增值期DR组[眼底有新生血管和(或)玻璃体出血，33例]。

结 果

1.3组患者临床资料和生化指标比较：与正常组比较，非增殖期DR组和增殖期DR组患者的年龄、糖尿病病程、UACR均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。与正常组比较，增殖期DR组的患者收缩压和Hcy水平升高，FPG和空腹C肽水平降低，非增殖期DR组患者的舒张压降低(P<0.05)。与非增殖期DR组比较，增殖期DR组患者的收缩压和Hcy水平升高，FPG降低(P<0.05)。3组间余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床资料和生化指标比较[M(P25,P75)]

2.3组患者VPT比较：正常组、非增殖期DR组和增殖期DR组患者的VPT依次升高，分别为(18.47±11.80)V、(22.93±11.18)V和(28.42±11.57)V，两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.DR的危险因素分析:将DR作为因变量，性别、年龄、糖尿病病程、血压、吸烟史、BMI、CRP、FPG、HbA1c、GA、UACR、血脂、SCr、UA、Cys C、Hcy、空腹C肽、VPT作为自变量进行logistic回归分析结果显示，糖尿病病程(OR=1.309，P<0.001)和VPT(OR=1.054，P=0.049)是DR的独立危险因素。

4.T2DM患者VPT与各因素的相关性分析及多元逐步回归分析：相关性分析结果显示，VPT与糖尿病病程、年龄、UACR、Hcy、Cys C呈正相关，与舒张压、TC呈负相关(P<0.05)，见表2。将VPT作为因变量，上述在相关性分析中差异有统计学意义的指标作为自变量行多元逐步回归分析结果显示，年龄(β=0.372，P<0.001)和UACR(β=0.005，P=0.005)是VPT的独立危险因素。

表2 T2DM患者VPT与各因素的相关性分析结果

5.VPT对发生DR和DR不同分期的预测价值分析：ROC曲线分析结果显示，当VPT=17.76 V时，预测DR的敏感度为72%，特异度为59%，曲线下面积(AUC)为0.67(95%CI0.55～0.72，P<0.01)。当VPT=17.76 V时，预测非增殖期DR的敏感度为68%，特异度为59%，AUC为0.64(95%CI0.55～0.72，P<0.01)。当VPT=25.34 V时，预测增殖期DR的敏感度为67%，特异度为79%，AUC为0.74(95%CI0.64～0.83，P<0.01)。

讨 论

DR是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，我国DR患病率为24.7%～37.5%[5]。本研究结果显示，与正常组比较，非增殖期DR组和增殖期DR组患者的年龄增加、糖尿病病程延长、UACR增高，同时发现糖尿病病程是DR的独立危险因素。既往研究结果也显示在T2DM患者中，DR的患病率随病程延长和尿蛋白增多逐渐增加[6]，本研究结论与之相符。

VPT检查是定量感觉检查的一种，对诊断早期糖尿病神经病变十分敏感[7],较尼龙单丝检查的敏感度高92%[8]。VPT由于其客观性和易操作的特点，对临床预测DPN有一定价值。本研究发现，DR患者的VPT明显高于正常眼底患者，且增殖期DR患者也明显高于非增殖期DR患者。Logistic回归分析结果显示VPT是DR的独立危险因素。且ROC曲线分析结果提示VPT>17.76 V对T2DM患者发生DR有较好的预测价值，尤其是当VPT=25.34 V时，预测增殖期DR的敏感度为67%，特异度为79%。以上结果均提示DR和DPN之间有一定的关联，考虑可能和微血管循环障碍有关。既往研究提示微血管循环障碍会导致血管内皮细胞通透性增高，局部组织缺血缺氧，从而导致神经纤维病变和视网膜病变[9]。

本研究中的相关性分析结果显示，VPT与糖尿病病程、年龄、UACR、Hcy、Cys C均呈正相关。晏丕军等[10]研究发现Cys C水平与VPT密切相关，Cys C>0.996 mg/L患者发生DPN的风险增加。Cys C参与Hcy的代谢过程，升高Hcy浓度，而高Hcy会参与氧化应激和炎症反应，加速动脉粥样硬化[11]。Xu等[12]研究发现，24 h尿蛋白超过300 mg是VPT的独立危险因素。张志红等[13]对240例T2DM患者进行研究发现，VPT与尿蛋白排泄率及Hcy呈正相关，与肾小球滤过率呈负相关，提示DPN和糖尿病肾病存在一定联系，血管内皮损伤可能为其共同的发病机制。本研究发现年龄和UACR是VPT的独立危险因素，与张志红等[13]和丁和远等[14]的研究结果一致。

本研究还发现VPT与舒张压呈负相关，张志红等[15]也发现VPT与舒张压呈负相关，考虑可能与患者血管弹性减弱有关[15]；但Xu等[12]则发现舒张压>100 mmHg是VPT的独立危险因素；程卫等[16]发现VPT与收缩压和舒张压呈正相关，可能原因为高血压引起血管内皮损伤导致一系列血管性病变，从而加速DPN进程[17]。Lin等[18]研究发现TC>5.2 mmol/L与DPN呈显著相关性；张秋平等[19]研究认为VPT和血脂无明显相关性；而本研究发现VPT和TC呈轻度负相关，与上述研究结果均不一致，有必要扩大样本量进一步分析论证。

综上所述，DR患者的年龄、糖尿病病程、UACR和VPT均明显高于正常眼底患者。糖尿病病程和VPT是DR的独立危险因素；年龄和UACR是VPT的独立危险因素。VPT>17.76 V对T2DM患者发生DR具有较好的预测价值。但本研究为回顾性横断面研究，且样本量较小，还需进一步大样本前瞻性的研究进一步证实相关结论。