轻微型老年肝性脑病患者血氨、脑血流动力学指标变化情况及对认知功能的影响*

秦军胜,王洪亮

1.西安凤城医院消化内科，陕西西安710021；2.西安交通大学基础医学院，陕西西安 710000

肝性脑病又称肝性昏迷，是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱性疾病，急性肝性脑病多因急性肝衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致，而慢性肝性脑病多见于慢性肝衰竭门体分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病[1]。按照国际肝性脑病和氨代谢协会分级标准，肝性脑病又分为隐匿性肝性脑病(又称轻微型肝性脑病)和显性肝性脑病。有资料显示，慢性肝病患者轻微型肝性脑病发生率超过50%，且半数以上被确诊为轻微型肝性脑病的患者在2年内可发展为显性肝性脑病[2]。显性肝性脑病患者具有明显的临床特征，如血氨水平异常升高、肝代谢指标紊乱、脑血流动力学异常、认知功能障碍等[3]。轻微型肝性脑病缺乏明显的临床症状，文献[4-5]对于轻微型肝性脑病是否存在血氨水平升高、脑血流动力学和认知功能障碍的报道结果不一，这给轻微型肝性脑病的临床诊断与防治带来了影响。本研究对轻微型老年肝性脑病患者血氨、脑血流动力学指标变化情况进行研究，并分析其对认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究方案经西安凤城医院伦理委员会批准同意，选取2017年1月至2019年1月西安凤城医院收治的63例轻微型老年肝性脑病患者作为肝性脑病组。纳入标准：(1)所选病例符合《中国肝性脑病诊治共识意见》[6]的肝性脑病诊断标准，且符合国际肝性脑病和氨代谢协会SONIC分级标准中的轻微型肝性脑病分级标准；(2)老年人(年龄63～80岁)；(3)资料齐全，签署知情同意书，同时了解临床实验方案。排除标准：(1)中毒性脑疾病、代谢性脑疾病、暴力性颅内损伤病例；(2)合并血液系统、消化系统疾病的病例；(3)中枢神经系统疾病、服用精神神经药物的病例；(4)临床依从性差，参与性差的病例。另选取同期63例健康人作为对照组。肝性脑病组男32例，女31例；年龄63～80岁，平均(69.3±5.4)岁；基础疾病分布：肝衰竭25例，肝硬化28例，经颈静脉肝内门体分流术10例。对照组男33例，女30例；年龄64～80岁，平均(69.6±5.3)岁。对照组和肝性脑病组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对肝性脑病组和对照组进行血氨、肝功能指标、脑血流动力学指标检测及认知功能评估，并分析血氨、脑血流动力学指标与认知功能评分之间的相关性。(1)血清指标，包括血氨及肝功能指标，其中肝功能指标包括总胆红素(TBIL)、清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)，采集所有研究对象外周静脉血2 mL，离心处理得到血清后，采用全自动生化分析仪及其配套试剂采用酶联免疫吸附试验检测。(2)脑血流动力学指标，包括脑主动脉收缩期峰值速度(VP)、 脑主动脉舒张末期峰值速度(VD)、 脑动脉搏动指数(PI)、 脑动脉阻力指数(RI)，采用经颅多普勒超声检查。(3)认知功能评估，采用韦氏成人认知功能评测量表(WAIS)进行测定，记录语言认知、操作认知、智商体现3个维度的测评得分及WAIS总评分。

2 结 果

2.1两组血氨及肝功能指标水平比较 肝性脑病组血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血氨及肝功能指标水平比较

2.2两组脑血流动力学指标水平比较 肝性脑病组VP、VD、PI水平均低于对照组，而RI水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标水平比较

2.3两组WAIS评分比较 肝性脑病组WAIS评分(包括语言认知、操作认知、智商体现及WAIS总评分)均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组WAIS评分比较分)

2.4血氨、脑血流动力学指标水平与WAIS评分的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，血氨水平与WAIS评分呈负相关(r=-0.584，P<0.05)；脑血流动力学指标水平与WAIS评分均存在相关性，VP、VD、PI水平与WAIS评分均呈正相关(r=0.613、0.743、0.684，P<0.05)，RI水平与WAIS评分呈负相关(r=-0.826，P<0.05)。

3 讨 论

迄今为止，肝性脑病的发生机制并未完全阐明，但已经被证实是多种因素共同作用的结果，如代谢功能紊乱和神经毒素积累的共同作用，其中血氨水平异常升高是其主要发病机制之一[7]。病情严重的肝脏疾病患者其肝功能障碍会导致肝脏代谢物转化和清除的毒素物质减少，可使血氨过度产生而不能排出，而血氨对神经组织具有很强的毒性。有研究显示，氨可通过血脑屏障进入脑组织，脑中唯一能够代谢氨的星形胶质细胞分泌减少，从而产生脑神经氨毒作用损伤，对肝脏疾病患者认知功能产生影响[8]。另外，门静脉高压是肝病患者的常见症状，其可导致颈静脉、门静脉内径增宽，从而使大脑动脉血流速度降低和血流量增大，对大脑血流动力学产生影响，如血流量增大可导致过多血流未经肝脏解毒而直接循环进入大脑，导致血氨过多进入大脑，引起肝性脑病[9]。从目前临床研究来看，血氨、肝功能指标、脑血流动力学指标水平异常是肝性脑病病理发展中的重要因素，而神经功能障碍、认知功能障碍等则是其主要临床表现。

肝性脑病作为一种以肝代谢功能异常(紊乱)为病理基础的疾病，其发生和发展经历了一个复杂的病理变化过程，必然经历一个病情由轻到重的过程。在国际肝性脑病和氨代谢协会的肝性脑病分级标准制定前，临床并未对轻微型肝性脑病引起足够重视，对轻微型肝性脑病患者血氨、脑血流动力学指标的异常表现临床仍然缺乏足够的了解。本研究中肝性脑病组血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；肝性脑病组VP、VD、PI水平均低于对照组，而RI水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此提示，轻微型老年肝性脑病亦可存在血氨水平升高、脑血流速度减慢、脑血流阻力提升等。认知能力是基于大脑皮层正常功能上获取知识的过程或心理活动，任何因素包括血氨、脑血流动力学指标水平异常等所引起的大脑功能障碍或大脑结构异常均可导致认知功能障碍[10]。有研究显示，认知功能下降是轻微型老年肝性脑病常见临床显性表现，其可能与大脑中血氨-谷氨酸-一氧化氮途径所致的神经功能缺损有关[11]。临床研究和动物实验已证实，改善血氨水平可有效改善肝性脑病大鼠认知功能下降情况[12-13]。有研究证实，轻微型老年肝性脑患者血氨水平升高可改变多种大脑皮质层蛋白表达，如大脑中突触蛋白异常会导致记忆力下降[14]。同时，血流动力学指标改变也导致大脑皮层线粒体功能障碍和能量损失，尤其是门静脉血流动力学状态的不稳定性，可导致脑水肿和颅内内环境失衡，导致水、电解质代谢紊乱，影响脑组织血氨清除能力[15]。本研究发现，血氨水平与WAIS评分呈负相关(P<0.05)，脑血流动力学指标(VP、VD、PI)水平与WAIS评分均呈正相关(P<0.05)，RI水平与WAIS评分呈负相关(P<0.05)，由此表明，轻微型老年肝性脑病人群的认知功能障碍与血氨水平升高、脑血流速度减慢、脑血流阻力增大等密切相关，这不仅可解释轻微型老年肝性脑病存在认知功能障碍的原因，也可对轻微型老年肝性脑病的临床治疗起指导作用。

综上所述，轻微型老年肝性脑病存在血氨水平升高、脑血流速度减慢、脑血流阻力提升、认知功能障碍等，且血氨、脑血流动力学指标水平异常与认知功能障碍之间均密切相关，对轻微型老年肝性脑病的临床防治起指导作用。