误诊为类风湿关节炎的POEMS 综合征1例

曾志鹏 程倩 余毅恺

【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

POEMS综合征是一种由浆细胞异常增殖所致以非特异性的多系统损害为表现的一种少见疾病，病因及发病机制尚不明确。其发病率不足1/百万，目前已经列入我国卫生健康委员会制定的《第一批罕见病目录》里。由于该病临床表现多种多样，不具有特异性，因此在临床极易造成漏诊或误诊。现将我院收治的一例误诊为类风湿关节炎的POEMS综合征患者的临床资料分析如下。

1病例资料

患者，男，62岁，因“四肢关节痛伴麻木4月”入院。患者4月前无明显诱因出现四肢多关节多关节持续性、对称性疼痛，以双腕关节、双膝关节受累为主，伴肢体麻木，在当地医院诊断类风湿关节炎（RA），给予强的松、塞来昔布等治疗症状无明显缓解，后辗转当地多家医院诊治，全身PET-CT未發现明显肿瘤性病变。为求进一步诊治，来我院就诊。患者起病以来精神食欲差，体重下降30余斤。既往有吸烟史30余年，每日1包，否认糖尿病、自身免疫病、血液病史。体格检查：T36.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp129/76mmHg，神志清楚，消瘦，双侧腋窝可触及数个淋巴结，最大为2.0cm×1.5cm，质地较软，活动可，无粘连，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢活动可，四肢近端肌力IV级，双下肢深感觉消失（震动觉和位置觉），袜套样浅感觉下降，病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC计数11.93×109/L（3.5～9.5×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同），RBC计数3.70×1012/L（3.8～5.1×1012/L，Hb108.0g/L（115～150g/L），PLT计数490.0×109/L（125～350×109/L）;尿常规：尿葡萄糖3+（阴性），尿蛋白±（阴性）。凝血功能：D-D二聚体定量1.90μg/mL（<0.5μg/mL），纤维蛋白原5.10g/L（2.00～4.00g/L）;红细胞沉降率110mm/h（0～15mm/h）;C反应蛋白144.72mg/L（<10.00mg/L），生化全套：钾3.72mmol/L（3.5～5.1mmol/L），钠135.3mmol/L（136～145mmol/L），氯96.0mmol/L（99～110mmol/L），白蛋白29.0g/L（35～52g/L），球蛋白42.0g/L（20～35g/L），空腹血糖14.35mmol/L（3.9～6.1mmol/L），HbA1C18.4%（4.0～6.0%）;风湿全套：抗核抗体1：100核颗粒型，余阴性;类风湿全套：类风湿因子RF101IU/ml（0～30IU/ml），余阴性;骨髓瘤全套血中可有IgG-λ型M蛋白;血清蛋白电泳：白蛋白%42.9%（59.8～72.4%），γ球蛋白%17.8%（8.0～15.8%），特种蛋白带11.9%，白/球比值0.75;血管内皮生长因子（VEGF）950.17pg/ml（0～142.00pg/ml）;细胞因子谱：IL-626.05pg/ml（0.1～2.9pg/ml），余正常;肾功能、冷球蛋白、淋巴细胞亚群、ANCA相关抗体、抗磷脂抗体全套、结核T-SPOT、输血前八项、甲状旁腺激素均未见明显异常。心电图：1、窦性心律2、频发室性早搏。动态心电图：1.窦性心律，平均心率95次/分。2.偶发单源房性早搏有27个/全程，成对房早1次，房早起源于右房上部。3.频发多源室性早搏有27773个/全程，部分呈二、三联律，室早多数起源于左室流出道。4.监测中可见下壁、前壁、前侧壁ST段异常改变，多见于室性心律失常频发时间段。腹部超声：胆囊多发结石。心脏彩超、泌尿系超声、全身骨显像未见异常。胸部CT提示：双肺间质性炎改变;双肺气肿、肺大疱;双侧腋窝及纵隔淋巴结增多、增大。骨髓活检结果：粒系统增生，巨核细胞易见。肌电图：四肢多发性获得性感觉运动性周围神经损害电生理表现（感觉及运动纤维均受累，以神经轴索损害为重，肢体远端可见进行性轴索损害表现）。

结合患者有多发神经损害、M蛋白、血清VEGF增高、多发淋巴结肿大、糖尿病、血小板升高等表现，确诊为POEMS综合征。给予RD化疗方案（来那度胺10mg/日，d1-21;地塞米松40mg/周，d1，8，15，22），每28天1次，同时给予阿司匹林、胰岛素、美托洛尔及对症支持治疗，经过6个疗程后患者四肢疼痛麻木好转，精神食欲明显改善，复查M蛋白转阴，血清VEGF下降（324.46pg/mL）。随访1年余，患者病情稳定，未见复发。

2讨论

本病例中，患者起病初期表现为对称性多发关节受累，同时伴血清类风湿因子及急性期反应物升高，误诊为RA。本例患者早期表现为多发关节对称性疼痛，类风湿因子升高，符合2010年RA的分类标准[1]。但给予强的松、塞来昔布等治疗后临床效果不佳。随后患者辗转多家医院就诊，行PET-CT检查排除恶性肿瘤性疾病，后逐渐出现四肢麻木、多发淋巴结肿大等表现，检查发现球蛋白升高、M蛋白，VEGF增高、血糖升高、血小板升高，确诊为POEMS综合征。

POEMS综合征是一种罕见的浆细胞疾病，目前关于其发病机制尚未明确，VEGF及其他炎性细胞因子可能是POEMS综合征的重要致病因素。目前尚无标准的治疗方案，主要包括局部放疗和全身抗浆细胞治疗（包括化疗和自体干细胞移植等），常见的化疗方案有美法仑联合地塞米松（MD方案）、来那度胺联合地塞米松（RD方案）和硼替佐米联合地塞米松（BD方案）等[2]。多项研究发现低剂量来那度胺联合地塞米松对初治或复发POEMS综合征患者有显著的临床疗效，如延长生存期、改善血液学、神经症状，降低VEGF水平等，并且有良好的耐受性和安全性[3-5]。研究发现，血液学及神经症状总缓解率分别为70%、90.2%，血清VEGF缓解率为77.5%。低剂量来那度胺有良好的耐受性，无药物相关的死亡病例，随访期间3年无进展生存期和总生存期分别为75%、90%。本病例中我们选择低剂量来那度胺联合地塞米松，并辅以降糖、止痛、阿司匹林等治疗，经过六个周期的治疗后患者病情明显改善，多次复查M蛋白转阴，取得良好的治疗效果，并且患者安全性及耐受性良好，未出现明显的副作用。说明低剂量来那度胺联合地塞米松是治疗POEMS综合征的优选方案。

RA是以中小關节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，大多数神经症状是由于关节炎症和损伤压迫邻近中枢或周围神经系统结构，最常见表现为多发的单神经炎，较少出现肢体麻木表现[6]。而POEMS综合征并发周围神经病达100%，表现为对称性远端感觉丧失或无力，且常为进行性多神经病变[7]。弥漫性结缔组织病患者中血清球蛋白往往会升高，需要与M蛋白引起的高球蛋白血症相鉴别，因此40岁以上的患者在球蛋白高于40g/L时均应行免疫固定电泳检查[8]。POEMS综合征临床发病率较低，临床表现多样缺乏特异性，易与其他如神经系统疾病、血液系统疾病、结缔组织疾病等混淆，诊治过程详细询问病史、体格检查和必要的实验室检查对疾病的诊断尤为重要。本病例中，患者球蛋白显著升高，尽早行免疫固定电泳有利于排除浆细胞疾病，可避免误诊及病情的延误，改善患者预后。通过本病例，我们发现诊断不典型的RA，特别需注意鉴别诊断，不能光满足分类标准，尤其是缺乏特征性临床表现的患者，避免误诊误治。

参考文献：

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