罕见眼眶-鼻窦-鼻咽部-颈部穿通伤并超巨大异物存留一例

任萍 李才锐 杨雪莉 李宏哲 刘芳 李蕾 贾宝云

摘要：眼眶内异物是临床眼科较常见病， 而眶内异物特别是金属异物， 往往需要手术摘除以消除或减轻症状 ，然而 ，眼眶结构较多而且均相当重要，术前必须慎重 ，否则非常容易引起不必要的损伤，尤其是位于眼球内或视神经附近的病变，因后果严重，要考虑损伤眼功能及手术难度等， 手术摘除应持慎重态度， 因而， 术前必须对眼眶内异物进行精确定位，评定手术意义和决定手术方式及进路，以达到最佳治疗效果。CT是显示异物与眼球壁关系最灵敏的手段，而且无禁忌证，新鲜开放伤口也能进行，不需患者特殊合作。尤其对异物致眼球贯通伤患者， 螺旋CT轴位无间隔薄层扫描，多平面冠矢状重组进行三维定位，在准确定位方面有其明显的优越性，为目前对眼眶内异物进行定位诊断最理想的方法。本例患者由眼结膜穹窿部贯穿眼眶-鼻窦-鼻咽部-颈部，异物巨大、穿通径路较长，经过多部位、多器官，但未伤及眼球及重要器官组织实属罕见。

关键词：巨大异物 眼眶骨折

【中图分类号】S857.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）06--01

患者男，42岁。主因扑跌伤致异物插入面部4小时于2020年1月6日就诊我院。患者夜间去卫生间时不慎面部朝下跌倒，马桶刷手柄端不慎自右眼插入面中部直达对侧锁骨上，当时口腔、鼻腔少量流血，无意识障碍。家属拨打120后送至当地医院，随后转至我院。查体：神志清，马桶刷自右眼眶下区插入，马桶刷端和部分金属外露，右眼睑肿胀，异物完全遮挡眼球，无法观察到眼部等情况（图1），左眼未见异常。口腔见少量血性分泌物流出，张口困难。颈部不能活动，左侧颈部可触及异物，左颈根部触及皮下捻发感。完善面部CT三维重建（图2）等检查，明确诊断1. 右侧眼眶-鼻窦-鼻咽部-颈部穿通伤、巨大异物存留2. 右眼眶多发骨折。多学科会诊后确定手术方案，气管切开全麻下多科（普外科、口腔颌面外科、耳鼻喉科、眼科）联合行异物取出（图3）及清创缝合术。术后ICU抗感染治疗后生命征平稳出院。出院时患者双眼视力1.0，双眼向上注视时复视，右眼眶下区凹陷，上转受限，下斜5°。出院后2月收住我科行右眼眶内下壁骨折整复术，术中完全回纳脱入上颌窦及筛窦内组织，取出碎骨片，放置预成型钛网完全遮盖骨孔（图4）。术后患者右眼球运动好转，眼位正，视物重影消失，视力1.0。

讨论

眼部单纯性穿通伤及合并眼眶金属异物较常见，大于5mm为巨大异物〔1〕，眼眶异物一旦确诊，应及时合理的治疗〔2〕。本例患者由眼结膜穹窿部贯穿眼眶-鼻窦-鼻咽部-颈部，异物巨大、穿通径路较长，经过多部位、多器官，但未伤及眼球及重要器官组织实属罕见。眼眶异物的诊断，影像设备B超、X线、CT检查各有其优缺点〔3〕，但对于金属异物的定位，行 CT轴位无间隔薄层扫描后， 利用 MPR 技术对异物行冠状位及矢状位多平面重组（ MPR）进行三维定位分析，能为临床外科手术途径及方式提供有利依据，在这方面明显优越于其它影像检查〔4〕。本例患者利用CT三维重建明确异物经过通道，为手术方案设计提供了依据。因涉及多部位手术，单一科室无法完成手术。多学科合作下手术，取左颈胸锁乳突肌前缘纵斜切口充分暴露颈部大血管，同时全层断开外眦，自下穹隆部创口两侧扩大切口，保护眼球及重要血管神经，再拔出异物，避免2次损伤神经血管及眼球。术中见异物周围有脓性分泌物，异物取出后，自异物隧道彻底冲洗术腔。术中彻底冲洗及术后抗生素使用避免患者发生严重的感染。眼眶骨折修补术使患者达到解剖复位，回纳嵌顿组织，改善眶区凹陷，消除患者复视。

眼眶异物复杂多样，异物多含有较多致病菌，及时合理治疗甚为重要。CT检查三维重建技术在眼眶内异物三维定位中具有重要价值。严重的眼眶外伤术前及术中应避免二次损伤，多学科合作确保手术成功，术后应使用抗生素预防感染。然而眼部外伤失明率较高，预防外伤实属重要。

参考文献：

[1]田学敏，冯联兵.眶内巨大异物2例[J].眼科新进展，2002，22（6）：392.

[2]朱 豫，张效房.24 例眼眶異物诊断和治疗分析[J].中华眼科杂志，2008，44（8）：676-800.

[3]刘秀军，MRI、CT 及彩色多普勒超声对眼部异物、眼眶血肿的诊断价值评价[J] .世界最新医学信息文摘， 2019，19（22）：173-174

[4]刘启芬，李恕清 螺旋CT多平面重组对眼眶异物的诊断价值[J] .医学影像学杂志，2008，18（4）：366-369

项目名称：滇产苦胆草多糖抗视网膜母细胞瘤的作用及机制研究（KY2013103440）