谨守病机清壮火临床治验体会*

郭进正，邓永馥，曹 雪，李 丽，武鸿翔△

(1.腾冲市中医医院，云南 腾冲 679100；2.昆明圣爱中医馆，云南 昆明 650021；3.昆明医科大学，云南 昆明 650500)

云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡先生以重视人体阳气、善用附子温阳扶正、深刻领会仲景先师医理而享誉业界。先生善辨阴阳寒热，临床所倚重的“十大主帅”除附子、干姜等大辛大热之品外，也有石膏、大黄、芒硝、黄连等寒凉之品，充分体现了佩衡先生对邪热壮火的重视，本着“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气”的《内经》旨趣，临证时对为患之壮火，提出壮火为贼子，当诛灭之的治疗原则，以石膏等清热泻火之品剿灭壮火以维护生生之少火。笔者师从佩衡先生学术思想传人、全国扶阳学术流派代表性人物、国家级名老中医、云南省国医名师、云南省名中医吴荣祖教授，老师秉承家学、在保持和发扬吴氏扶阳学术特色的同时，始终强调 “谨守病机，各司其属”，“观其脉证，随证治之” 的辨证思想。对临床不同阶段所表现出来的各种症状，善于从阴阳(寒热)角度执简驭繁把握病机，灵活处方用药而屡起沉疴；除了业内熟悉的用姜附治疗阴寒证外，也不乏桂枝白虎汤加味治愈痛风急性发作、麻杏石甘汤加味治愈咳喘、白虎汤加味治愈大头瘟[1]等清壮火、治热证的验案。老师的临证思维，开拓了视野，使吾辈得以渐窥中医堂奥，面对临床各种错综复杂的情况，能够更加清楚地从阴阳角度把握病机、分清标本缓急灵活用药，取得满意疗效。笔者临床多年，深切感受到准确辨别寒热并非易事，尤其对于一些本寒标热的患者，在疾病不同发展阶段如何辨别壮火、圆通运用理法方药，是对初入中医行业者的考验，现结合临床治验，从清泻壮火的角度谈谈自己治疗以阳热为主要表现的疾病的体会，不妥之处，敬请高贤批评指正。

1 壮火与发热

发热是临床中常见的症状，中医广义的热病就是一类以发热为主的疾病，包括外感热病与内伤发热两大类疾病，因病机不同又分实热和虚热。《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，唐以前热病尚属于伤寒的范畴。金元之后，刘完素突破了对外感热病必从寒邪立论的观点，认为热病主要是火热病邪所致，主张 “热病只能作热治，不能从寒医”。此后，据《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”演义出的伏气温病，以及外感热邪导致的温病发热，乃至疫疠之气导致的发热，后世医家对发热性病的研究和临床实践，使热病的治疗更加系统全面，本文讨论的发热是指实热。

《素问·阴阳应象大论》云“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。从壮火之气衰、食气、散气的特点来看，壮火当为实热病的重要病因，吴佩衡先生云：“壮火乃邪火，而非真火也(如温病，暑病，瘟疫病，伤寒阳明白虎、承气证，湿热，阳燥症等之邪火)……邪热之壮火必须消灭，真阳之少火则决不可损”，可谓言简意赅，一语中的。云南吴氏扶阳学派认为壮火即为邪火、实火，是实热病产生的根源，只有将其清除，才能防其食气、散气而损伤人体正气，从而达到祛邪固本的目的。

2 典型病案

2.1 热入营血(败血证) 李某某，男，63岁，云南省腾冲固东和平人，2006年2月9日会诊。患者因剃须时不慎刮破皮肤而致左颌部感染，出现发热、局部疼痛，进行性肿胀而到某医院治疗。诊断为败血症，感染性休克。经针药治疗(具体不详)1月乏效，出现多脏器功能衰竭，大量胸水、腹水，喘促，血生化提示肝肾功能损伤。刻下高热神昏，时有烦躁，左颌部、左面部高度肿胀，口臭、喘促气粗，腹胀如鼓，舌红苔黄腻，脉弦数而重取乏力。证属：热入营分，气阴不足，痰饮内停。治以：泻火解毒，益气养阴，泻肺逐饮。方用普济消毒饮合葶苈大枣泻肺汤加味。牛蒡子15 g，炒黄芩15 g，炒黄连15 g，桔梗10 g，板蓝根30 g，玄参20 g，升麻10 g，连翘15 g，柴胡15 g，陈皮10 g，僵蚕15 g，葶苈子15 g，大枣20 g，白扁豆25 g，怀山药60 g，明党参60 g，金银花15 g，菊花15 g，蒲公英15 g，白豆蔻10 g，鸡内金30 g，生甘草10 g。同时配合5%葡萄糖100 mL+炎琥宁240 mg；鱼腥草100 mL，5%葡萄糖100 mL+清开灵30 mL；5%葡萄糖100 mL+VitC 2.0 g+VitB6，0.2 g静滴，每日1次。

上法治疗2天后，患者高热减退，神识渐清，有进食欲望。再以上方加减治疗2周病情好转，腹水胸水逐渐消失，肝肾功能恢复正常而出院。后因腰痛前来就诊，观其脉证，辨为肾阳不足，风寒痹阻经络，予麻辛附子汤加减治疗，疼痛逐渐消失。

按：“诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火”，患者左颌部皮肤受损、感染热毒之邪，致左颌部、左面部高度肿胀，神昏、烦躁，腹胀如鼓，舌红苔黄腻，脉弦数等一派热象，热邪(壮火)冲上则见面部肿胀，兼之火性炎上，热毒上攻，扰乱心神，故神昏。热邪循经入腑，密布三焦，使水道不利；加之壮火食气，元气受损，机体升降失常，影响水液敷布，致成胸水、腹水；浊气不降，故口臭喘促气粗。壮火食气、散气之后，元气衰疲，清气不升，清窍失养也是患者神昏的病机之一。故辨为邪热入营、气阴受损，此时唯有重剂清泻壮火，方能保住人体元气。而患者脉重取乏力的症状，一则因壮火食气、元气受损，二则可能是患者本虚之象，但在以热邪为主的疾病阶段，当分标本缓急以清壮火保少火为要，故以普济消毒饮加清热解毒之品直折火热毒邪，兼以葶苈大枣泻肺汤逐饮祛邪，佐以扁豆、山药、明党之属顾护脾胃，两剂药后，壮火渐退而使元气得存，气机升降渐复，患者神识转清，中焦运化恢复故食欲渐复。随后加减治疗，治以清热解毒清壮火、直追穷寇，佐以泻肺利水，同时益气养阴扶元气、防正虚抗力不足而余邪复燃，使患者升降不息，运化有权，最终壮火清除而体温恢复正常、胸水腹水消失。

2.2 热邪入营(大疱性表皮松解型) 李某娟，女，7岁，云南省腾冲固东人，2011年9月初诊。主诉：全身皮肤起大水泡7日。因7天前服药物(具体不详)后过敏，发热39℃～40℃、面赤、倦怠，身热夜甚，烦躁不安，口渴不欲饮，舌红少津，苔黄稍腻，脉虚数。辨证：热犯营分，表里不清，湿毒内蕴。治宜清营凉血，解表清里，祛湿排毒。方用清营汤合黄芩滑石汤加味。

水牛角15 g，生地15 g，丹皮8 g，玄参8 g，麦冬8 g，银花8 g，连翘8 g，黄连8 g，黄芩8 g，淡竹叶8 g，滑石8 g，青蒿10 g，知母8 g，半枝莲8 g，扁豆15 g，苡仁10 g，生甘草8 g。

嘱：禁食鱼腥发物，饮食清淡为宜。上方2剂后热退，身上水疱变干，部分结痂。再以上方去连芩等苦寒，加明党、山药等益气健脾之品，5剂后痊愈，至今身体健康。

按：本案因药物过敏，引动邪火，湿热循经侵入营分，故壮热、面赤、身热夜甚而烦躁；湿热之邪蒸腾营阴，故口渴不欲饮；湿热流窜肌肤，故全身皮肤起大水泡；壮火散气，故见患者倦怠乏力。邪热伤正当速灭壮火以存正气，故用清营汤合黄芩滑石汤直达病所透营分之热、清利中上焦之湿热，2剂热退；标热既去，则缓图其本，原方去连芩等苦寒佐以益气健脾药扶土益气以育生生之少火。故疾病得以迅速控制，且邪去而正不伤，患者终得痊愈。

2.3 邪热伤营(发热查因(尿路感染？)) 蒋某某，男，53岁，云南省腾冲县城人，2013年5月初诊。主诉：发热15日。患者15天前在浙江打工无明显诱因出现发热，在浙江某医院治疗未见好转，高热不退。4天后转到云南省某人民医院住院治疗7天病情未见好转，高热未退，患者因经济困难于4天前转到腾冲县某医院传染病科住院治疗4天病情未见好转，高热未退，医生建议再转到省级医院治疗。患者因经济困难无力前往，其侄为朋友，故邀勉力一试。刻下症见：高热(39.8℃)，倦怠乏力，面色红赤，身热夜甚，烦躁不安，口渴不欲饮，大便干，身痠困面痛楚，小便灼热刺痛，舌红少津，舌苔黄厚腻，脉弦数。证属：邪热犯营，表里不清，治以：清营凉血，解表清里，祛湿排毒。方用清营汤、麻黄连翘赤小豆汤加味。水牛角30 g，生地15 g，丹皮15，玄参15，麦冬10 g，银花10 g，连翘10 g，黄连10 g，黄芩10 g，淡竹叶10 g，滑石10 g，青蒿25 g，知母15 g，麻黄6 g，赤小豆30 g，扁豆25 g，苡仁30 g，生甘草10 g。

服上方1剂后患者高热渐退，昼日正常，但夜间持续在38℃；药已效而余邪未尽，守方再进2剂，之后患者小便时排出结石一颗，约0.4 cm×0.5 cm，并排出少许血块，发热随之霍然而解。上方加山药30 g，玉竹参20 g，再服2剂，精神渐复，并可进少许饮食。予竹叶石膏汤加减3剂善后，患者至今健康。

按：本案前期治疗高热始终不退，是否因泌尿系感染，因无相关检查无从确定，仅能从经治疗后患者小便时排出结石一颗及少许血块推断可能为尿路感染。患者不明原因发热，持续发热15日，期间几经治疗无效。面色红赤，身热夜甚，烦躁不安，口渴不欲饮为邪热入营常见表现；壮火食气，故倦怠乏力；表里不清，故身痠困，小便灼热刺痛、大便干结。治以清营汤、黄芩滑石汤清营分邪热，温伟波等[2]认为水牛角是治疗高热不退的关键，能直折热势而无“苦寒太过，易伤正气”之弊，麻黄连翘赤小豆汤兼清表里，透热转气出卫，故历时15日之发热能迅捷消退；更为意外的是药后患者排出结石，而处方立意并非利湿排石，反思排石之因，当为壮火食气，气阴两伤，升降息出入废而致病邪内伏；药后壮火去而少火存，正气复而气机升降恢复，机体自身推邪外排之机能恢复，故尚未为患者觉查之结石亦得排出。壮火食气，气阴耗伤，再以竹叶石膏汤加减益气养阴清未净之热，邪去而正气渐复，患者终得痊愈。

2.4 热邪痹阻(类风湿关节炎) 计某某，女，58岁，2016年5月2日初诊。患者因四肢关节疼痛反复发作13年，再发1月就诊。患者因四肢关节疼痛，曾服“止痛药”、“缅甸药”，始终未愈，3年前到腾冲市某院诊为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤片”、“泼尼松”、“雷公藤”等治疗病情好转，但仍有反复，也曾间断使用“益赛普”等生物制剂治疗，1月前患者因疼痛剧烈，服上述药物乏效，故到本科室门诊诊治。症见：四肢关节肿胀、畸形，灼热疼痛、痛势剧烈，以近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节为主，口干欲冷饮，大便干，舌淡胖，苔黄腻而干，脉弦滑。类风湿因子、ccp、AKA抗体均阳性，血沉73，c-反应蛋白131。证属：热邪痹阻，湿瘀交织。治以：清热利湿，活血通络。方用竹叶石膏汤、桃核承气汤加味。淡竹叶10 g，石膏30 g，麦冬15 g，半夏15 g，潞党参30 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，生大黄15 g，桂枝15 g，乳香6 g，没药6 g，丹参15 g，当归15 g，防己15 g，牛膝15 g，甘草10 g。3剂，1日1剂。“甲氨蝶呤片”、“泼尼松”、“雷公藤”等西医治疗仍旧。5月6日二诊，患者诉服上方第二剂后，患者大便通，四肢关节灼热疼痛较前好转。上方去桃仁、大黄、桂枝继续治疗，同时西药治疗不变。5月13日，泼尼松由10 mg减为7.5mg。至5月29日四诊，患者四肢关节灼热已消失，疼痛减轻，考虑患者舌质淡胖、有阳虚之象，前方加附片5克，续服14剂，一日一剂。泼尼松已减为5mg。后续治疗，白附片逐渐加致15克，西药逐步减至每周仅服一次“甲氨蝶呤片10 mg”、“叶酸10 mg”。为方便患者服用，上方20剂加黄明胶做成膏方以持续治疗，关节疼痛明显缓解，疾病进入缓解期，每3～6个月复查肝肾功、血常规、血沉、c-反应蛋白均正常。

按：患者关节疼痛历时10余年，就诊时以肿胀、灼热为特点，口干欲冷饮，大便干，苔黄腻而干，脉弦滑皆为实热症状，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……病气胜，阳遭阴，故为痹热”，阳邪亢盛阴津不足以制衡，故关节肿胀发热，朔其源可因风寒湿邪入里化热或湿热之邪侵袭所致，故以竹叶石膏汤清泻壮火、益气养阴，桃核承气汤、活络效灵丹泻热逐瘀通络。竹叶石膏汤是吴生元前辈治疗痹证之的常用基础方，常用于治疗湿热痹阻经络、气血运行不畅之痹证，本案宗生元前辈“清热通络法”[3]用治于类风关及时消除了热证。当壮火清除、灼热消失后，针对舌淡胖，治疗应充分考虑人体阳气不足是风湿病内在主因，故加附子以扶阳气，并逐步加量以培少火、恢复元气。最终使患者逐步减少、停用激素、抗慢风湿药、生物制剂，病情控制于缓解期。

3 小结

发热是临床常见症状，也是中医热病的主要表现。上述病案表现的阳热症状，当属《内经》“壮火”的范畴，西医治疗乏效而转以中医取效，究其原因，在于辨证中能牢牢把握谨守病机的思想。清“壮火”的目的是为护少火而固正气，因此在临证时始终以祛邪扶正为指导，以清泻壮火为主，以泻火解毒，清营凉血，清热利湿等治法，以灵活多变的方药加以对证治疗，终使持续的高热得以清除。对壮、少二火的解释，历代医家久有争议。现代研究者亦有不少壮二火的探讨，也未出古代医家的范畴，有从药食气味厚薄进行研究者[4-5]，也有从正气邪气角度阐释者[6-9]。张文伟等[10]认为：生理范畴的火是生命的动力，为阳气所化是为“少火”；病因范畴的火为六淫之一，代表一类阳热性致病因素；病机范畴的火是由于病理性的机能亢进，表现为某些脏腑的机能失调性亢盛，或从病理生理学来看是分解代谢占优势，产热增加和物质消耗增速的同一过程，这二者为“邪火”、“壮火”；将使人体耗阴，生湿，动血，甚至耗气亡阳，病案一即是壮火导致的危症，通过清热解毒灭壮火，使邪热祛正气存，使患者转危为安。

千百年来，中医对“火”的认识和治疗积累了大量临床经验，李琳珂梳理出“火”有阴阳之火、五行之火、药食气味之火、五运六气之火、壮火、少火、君火、相火、阴火、命门火等诸多认识[11]，名目繁多的火的概念故然有益于研究的深入，但对临床而言，更需要化繁为简明辨阴阳。吴佩衡先生总结的辨识寒热证的十六字诀：寒证“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”；热证“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”简洁明了可为初学者明辨寒热之旨归，上述医案患者热证的表现可为此十六字诀之注脚。

临床疾病千变万化，治疗疾病有先后缓急，先贤馈赠后世丰富的理法方药的宝贵遗产，只有在临床中谨守病机，把握阴阳，圆通运用，方显中医特色，也才能保持远期疗效。病案1的腰痛和病案4的后期治疗，是从温阳立法而收效，正是遵循“观其脉证、知犯何逆、随证治之”的原则。临床中一些阳虚本寒的患者，由于病因的不同在疾病各个发展阶段也有实热壮火之表现，医者更要明辨寒热、综合考虑少火壮火之间关系，标本缓急辨证论治而祛邪护正。总之，只有恪守“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”之古训，才能提高疗效，维护健康。