伴焦虑抑郁的腹泻型肠易激综合征的中医药治疗进展*

王 丹，李 慧，田耀洲△，潘程宇

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

腹泻型肠易激综合征(irritable bowel syndrome，with predominant diarrhea，IBS-D)作为肠易激综合征最常见的亚型之一，以腹痛为主要症状，伴排便频率的改变[1]。

近年来肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的发病率逐渐增高，精神和心理因素的影响在本病发生发展的过程中越来越明显。2020年一项针对IBS患病率的meta分析表明，基于罗马IV诊断标准下的全球发病率分别为3.8%[2]，其中IBS-D占IBS患病率的35%，另一项全球调查性研究发现，基于互联网及入户调查两种模式，我国IBS发病率分别为2.3%及1.4%，仅25%的患者到医院就诊[3]，另一项meta分析显示抑郁和焦虑状态在IBS中的发生率分别为36%和44%。其中伴焦虑抑郁状态的IBS-D的患病率为37%[4]。

目前IBS的发病机制尚未完全明确，可能与脑肠轴互动异常、机体内脏高敏感性、胃肠道动力异常、肠道低度炎症、肠道菌群失调、精神心理因素[3]等相关，脑-肠轴提供了中枢神经与胃肠道之间的生理联系，有助于炎症性肠病与焦虑、抑郁相互发生发展[5]，西医治疗IBS-D主要分为以下几类药物：解痉药例如匹维溴铵[6]等改善由肠道平滑肌痉挛引起的腹痛症状、止泻药如洛哌丁胺[7]等通过抑制肠道蠕动、促进水电解质吸收改善腹泻症状、5羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂减少胃肠蠕动、胃肠微生态制剂调节肠道菌群、抗生素如利福昔明可以改善肠道运动频率治疗感染后IBS，合并精神心理问题的患者可联合应用抗抑郁药如氟哌噻吨美利曲辛片、帕罗西汀等，这些药物主要针对症状进行治疗，尚未有针对性的治疗方案出现，而中医治疗由于临床疗效好，复发率低等优势，越来越多的患者和医生选择中医药治疗IBS-D。

1 中医对病因病机的认识

祖国医学并没有伴焦虑抑郁的IBS-D相关病名的记载，基于其主要临床表现，可归属于“泄泻”、“腹痛”、“郁证”等范畴，《素问》载：“食饮不节，起居不时者阴受之……入五藏，则满闭塞，下为飧泄”；“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飱泻”；“湿胜则濡泄”；“怒则气逆，甚则…飧泄”。表明泄泻的发病诱因与饮食不节、感受风寒湿邪、情志失调、禀赋不足等因素相关，其中情志失调是本病发生发展的重要因素之一，《景岳全书·泄泻》载：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，…盖以肝木克土，脾气受伤而然。”指出“怒”致泄泻的重要病机为怒气伤肝，脾土受克而至脾胃虚弱，运化传导失司，与其“泄泻之本，无不由于脾胃”的观点相应。

古代医家大多从肝脾的角度辨证，《医方考》指出：“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之于实，脾责之于虚，脾虚肝实故令痛泻。”道出肝郁脾虚是本病的重要病机，脾胃虚弱、肝失调达横逆犯脾、脾失健运致清阳不升、浊阴不降从而腹痛泄泻。综上所言，伴焦虑抑郁的IBS-D病位在肠，与肝脾功能失调密切相关。

2 中医药治疗

“腹痛”、“泄泻”作为常见病，古代医家对其认知和治疗多有心得。同时，在现代医学的基础上，中医药治疗本病亦有进展。本文主要从药物治疗和非药物治疗两个方面阐述。

2.1 药物治疗

2.1.1 中草药 痛泻要方是治疗本病的经典方剂，全方治以补脾胜湿止泻，柔肝理气止痛。姚思杰等[8]运用痛泻要方与匹维溴铵对照，结果治疗后观察组有效率更高，SAS及SDS评分显著低于对照组。孙大娟等[9]从“土中泻木”角度出发，认为IBS-D发病主要责之肝脾，化裁痛泻要方及四君子汤，自拟复方加味理肠饮治疗，治以柔肝和木，健脾运土，佐以行气散寒、解郁清热，使脾健肝疏，腹痛泻即止，焦虑抑郁情绪自解。赖金枚等[10]采用加味痛泻要方治疗伴焦虑抑郁状态的IBS-D患者，结果示加味痛泻要方能一定程度改善患者相关临床症状。现代网络药理学研究[11]提示痛泻要方中有效成分可通过多种途径降低内脏高敏反应，抗焦虑抑郁，改善肠道症状。张北华等[12]通过干预肝郁脾虚型IBS-D大鼠，得出大鼠内脏敏感性较前显著降低，焦虑抑郁行为改善，一系列的动物实验及临床研究可证实痛泻要方对伴焦虑抑郁的IBS-D患者有较好的疗效，值得推广应用。

抑肝散取方同为治疗本病经典方剂，刘亚丽等[13]指出本病病机为肝脾失调，脾虚湿盛，方用抑肝散，佐以抑肝健脾，理气燥湿之药，研究证实加味抑肝散对治疗IBS-D合并焦虑抑郁患者疗效显著，无不良反应。

“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”阐述其诱因与情志不遂有关，致使肝气郁结，气上冲胸，进而出现腹痛等症状。王志忠等[14]将伴有焦虑抑郁的IBS-D患分为奔豚汤联合曲美布汀组及曲美布汀组，发现治疗组有效率、HAMA评分降低程度优于对照组。

现代医者基于古方，结合自身的临床经验辨证论治，自拟方剂亦取得了显著的临床疗效。郭瑶瑶等[15]通过对比自拟健脾化湿调肝方与枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊联合氟哌噻吨美利曲辛发现健脾化湿调肝方临床疗效更为显著。周亨德[16]教授认为IBS-D患者发病常伴情志因素，脾为湿土，主运化受肝木制约，肝与脾不可分论，故在痛泻要方的基础上抑木扶土、肝脾同治。国医大师周学文[17]从情志角度切入，认为脾虚湿盛，七情不畅是关键因素，“七情”是人体对外界环境变化的一种情感反应，七情不畅则脏腑精气阴阳失常而致泄泻。从七情辨证，自拟复方石榴皮煎剂健脾理气，涩肠止泻，伴焦虑者辅以疏肝理气、清心除烦，状态抑郁者辅之补肺益气、淡渗利湿。

2.1.2 中成药 传统方剂服用限制诸多，中成药因其便捷易服，临床疗效相当，更易被广大患者接受，李红波等[18]采用四磨汤口服液联合西酞普兰治疗IBS-D合并焦虑抑郁，显著改善患者的抑郁焦虑情绪及腹痛、腹胀等胃肠道症状。丁宇飞等[19]运用和胃化湿片联合奥替溴铵治疗IBS-D有效缓解不良情绪，胃肠道症状，降低复发率。

2.2 非药物治疗

2.2.1 针法 心神失调是导致IBS-D发生发展的重要因素，从中医整体观思维切入，心神失调中的“神”对五脏、情志具有平衡与统调的作用，故神不调气，则气机升降失常，脾胃运化失衡，清气不上则泻，气滞则痛。故而采用调神阵法针刺调神要穴百会、神庭和本神治疗本病。百会醒神安神、神庭开窍醒神、本神诸神之本，研究发现[20]调神针法可以降低5-HT水平调节脑-肠轴，缓解患者不良情绪。孙远征等[21]采用“调神针法”联合电针治疗减轻患者抑郁情绪，改善腹痛、腹泻等临床症状，提高患者生活质量。李书霖等[22]使用“调神法”有效缓解患者不适症状及焦虑情绪，这些研究结果说明了“调神法”在改善IBS-D患者胃肠道症状及缓解焦虑抑郁等情绪具有明显的优势。

耿昊等[23]从现代医学角度探寻针刺疗法机制，以海马区为种子点探寻相关脑区差异，结果表明调神健脾针法可介导调节边缘系统-新皮层相关脑区和大脑相关情绪调控区域的异常神经活动，降低HAMA评分、内脏高敏反应，提高大便满意度及生活质量。俞蕾敏等[24]发现脐针可能通过调节相关脑肠肽分泌水平的机制改善IBS-D患者的临床症状及缓解焦虑抑郁的情绪，疗效与益生菌制剂相当，但脐针简便经济，疼痛感小，更易被患者接受。

2.2.2 灸法 灸法也是重要的中医疗法之一，治疗IBS-D有其独特优势。现代医家发现“热敏灸、督脉灸、隔盐灸”等灸法有不错的临床疗效，热敏灸是一种推陈出新的灸法，临床运用逐渐广泛，王懿娜等[25]选取关元、天枢、命门等热敏穴位激发透热，达到调和肝脾，温阳补肾，疏通腑气的效果，对焦虑抑郁等亦有治疗作用。黄海琼等[26]运用督脉灸激发督脉之阳气，调节情志，祛除肾髓之寒气。陈茜等[27]将隔盐灸配合针刺与马来酸曲美布汀对比，针灸组有效率、疗效明显优于对照组，针灸组HAMA、HAMD评分明显降低，提示隔盐灸联合针刺治疗伴焦虑抑郁的IBS-D患者疗效显著。

2.2.3 其他 赖双玲等[28]通过“疏肝行气，调神解郁”推拿法联合西药调节5-HT水平以调整胃肠道运动，缓解患者抑郁情绪。赵永超等[29]发现肠胃散贴敷联合痛泻安脾汤治疗IBS-D不仅可以健脾胜湿，疏肝理气，也可宁心安神。曹国武等[30]也证明了采用穴位贴敷联合西药治疗可缓解临床症状，调节脑肠轴功能，改善焦虑、抑郁情绪。李琳等[31]通过五音疗法联合痛泻要方加味治疗肝郁脾虚型IBS-D患者，症候积分、情绪评分明显优于西药组和中药组，差异具有统计学意义，说明了五音疗法联合痛泻要方加味可使患者临床症状改善、生活质量提高、情绪障碍纠正。

3 小结

中医基于整体思想辨证施治本病，疗效显著，复发率低，不良反应少，安全性高，患者接受程度高等。本病的治疗仍存在一定局限性，如无固定分型标准，样本量小，疗程长短不一，主观性较强等，缺乏多中心、大样本的随机双盲试验以及相关动物试验等，临床研究多见肝郁脾虚、脾肾阳虚两种证型，其他证型较少涉及；动物实验中如何精准把控疾病与证型、与焦虑抑郁的关联；患者舌苔、脉象等观察指标如何建立相应的动物模型等亟待解决，期待未来进一步探寻循证医学证据，建立规范、严谨的流行病学调查及临床研究方案，同时完善动物模型相应的评估标准，尽可能接近实际的临床表现，更好的诊疗本病。