针刀镜联合股四头肌训练治疗膝关节骨性关节炎临床观察*

马久力 陈南萍 张玉梅

（南昌大学第四附属医院康复医学科，江西 南昌 330003）

随着物质生活水平的提高，人们的生活方式也发生了一定的变化，运动量日渐减少，导致膝关节疼痛类疾病患病率不断升高。膝关节骨性关节炎（KOA）是临床上常见的膝关节病变之一，膝关节局部疼痛及活动受限是其主要特征，多伴有膝关节内外侧副韧带损伤，交叉韧带损伤及半月板前后角退变或半月板撕裂的病理改变[1]。从运动解剖学分析，其病因可能与股四头肌肌力下降，踝关节活动能力不足，腰部核心稳定能力下降，上段腰椎旁神经传导异常等因素相关，文献研究表明[2，3]，股四头肌肌力不足对膝关节骨关节炎的发生有较大影响。因此失治或误治可能导致上述病理改变加重，进而产生膝关节骨质破坏，关节囊挛缩，关节畸形等病理表现。发病后，对患者身体乃至心理均能造成一定的影响，进而影响患者的工作能力和生活质量。临床上目前已经有比较成熟的关节镜技术及膝关节置换术，但针对尚未达到手术指征的患者，临床上能够有效减轻患者关节肿痛症状并降低复发率的治疗方案仍然较少。

针刀镜是针刀疗法的可视化，是经筋微创疗法[4]之一，以《黄帝内经》“九针十二原”等篇章为理论基础，结合现代医学“内窥镜”技术，以钝性针刀为工具，在可视条件下，通过针刀松解关节囊粘连、挛缩，结合关节腔灌洗，有效阻断关节滑膜炎性增生，从而达到解除关节疼痛，改善关节活动度的作用，并能有效保护关节、肌肉、肌腱、韧带、骨及软骨组织免受进一步损害。笔者2019 年3 月起开始针刀镜治疗KOA 疗效观察，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月—2020 年6 月在南昌大学第四附属医院就诊并诊断为KOA 的患者60 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。对照组男9例，女21 例；年龄40～75 岁，平均（60.23±9.01）岁；病程最短6 个月，最长8 年，平均（4.37±2.21）年；按照膝骨关节炎临床结合放射学分期，7 例早期，23 例中期。观察组男6 例，女24 例；年龄41～76 岁，平均（63.37±6.71）岁；病程最短5 个月，最长7 年，平均（5.18±1.42）年；按照膝骨关节炎临床结合放射学分期，6 例早期，24 例中期。2 组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究通过南昌大学第四附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准 参照2018 年《骨关节炎诊疗指南》[5]中的KOA 诊断标准：（1）近1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X 线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；（3）年龄大于等于50岁；（4）晨僵时间小于等于30 min；（5）活动时有骨摩擦音。综合临床表现、实验室检查及影像学检查，满足诊断标准1+（2、3、4、5 条中的任意2 条）可诊断为KOA。

1.3 纳入标准 （1）年龄50～85 岁，男女均可；（2）符合KOA 诊断标准；（3）有关节疼痛或肿胀，伴或不伴关节积液；（4）服用标准疗程的非甾体消炎镇痛药，仍有关节症状；（5）影像学提示关节间隙狭窄；（6）同意本治疗方法并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）血友病或由于药物等其他因素导致凝血能力低下者；（2）有严重心、肝、肾等损害及严重功能不全者；（3）伴发关节腔内游离体者；（4）颅内活动性血管疾病者；（5）体质极度虚弱不能耐受手术者，精神因素或因年龄过大不能配合治疗者；（6）情绪紧张，血压控制不稳定、血糖控制较差者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组

1.5.1.1 针刀镜 采用广州市亿福迪医疗器械有限公司生产的YFD-4 型针刀镜系统。针刀镜操作方法：仰卧位，垫高患侧膝关节，使患侧膝关节成角120°～130°，选择膝关节髌韧带外侧缘胫股关节间隙水平作为入路。方法：常规皮肤消毒和铺巾，以1%利多卡因40 mL 进行局部表皮、肌肉、关节囊及关节腔浸润麻醉，然后用手术刀切开约4 mm 大小切口，用推刀切开入路中的关节囊。退出推刀，依次用小号和中号钝性分离器钝性扩大入路，置入针刀镜鞘套，进入髌上囊，进入针刀镜，关节腔内加压注入灭菌注射用水，冲洗关节腔，详细观察膝关节腔，寻找关节内增生的滑膜和粘连的软组织，用针刀及相关经筋器械进行松解和剥离，对关节腔持续冲洗和引流，最后退出针刀镜缝合切口，敷料加压，弹力绷带包扎固定2 h，患肢水平垫枕放置6 h[4]。

1.5.1.2 股四头肌训练方案 针刀镜治疗前进行股四头肌等长收缩训练，针刀镜治疗后2 d 内进行绷腿练习，2 d后至8 周内继续进行等长收缩和等张收缩交替训练。练习方法如下：（1）股四头肌等长收缩训练：直腿抬高法，患者仰卧位，膝关节伸直嘱患者直腿抬高患肢，离开床面15 cm，并要求保持该肢位5～10 s，如感到肌肉酸胀可将患肢放平，如无酸胀感，可在踝关节处加放盐袋或米袋以增加难度。下肢抬高、放下为1 次，15 次为1组，每天练3 组。注意：要快抬慢放。随着锻炼时间的延长，负荷可逐渐加大到2 kg。（2）绷腿练习：仰卧位，患侧下肢水平放置，嘱患者伸直膝关节，以看到髌骨向近端移动为标准，持续5 s 感到肌肉酸胀再放松，伸直、放松为1 次，15 次为1 组，每天练3 组。（3）股四头肌等张收缩训练：患者端坐，患肢膝关节快速伸直、踝关节背屈5 s，然后放松膝关节，慢收回。伸直、收回算1次，15 次为1 组，每天练3 组[6]。

1.5.2 对照组

1.5.2.1 针刺取穴方案 以局部取穴为主，以肺俞、气海俞、大肠俞、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海、委中、足三里为主，以阿是穴为辅。每日1 次，10 次为1个疗程。

1.5.2.2 股四头肌训练方法 对照组股四头肌训练方法同观察组，方案以等长收缩和等张收缩交替进行，每天各3 组，8 周为1 个疗程。

1.6 观察指标 对比2 组膝关节治疗前及治疗2 周、4周、8 周后VAS 评分、股四头肌肌张力、膝关节活动度及Lysholm 评分[7]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行分析。计数资料用（）表示，组间比较及组内比较均采用t 检验，计量分级资料采用秩和检验。P ≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分 治疗后，2 组VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ≤0.05）；与对照组相比，观察组治疗2 周、4 周、8 周后VAS 评分更低，差异有统计学意义（P ≤0.01）。见表1。

表1 2 组膝关节骨性关节炎患者VAS 评分比较 （，分）

表1 2 组膝关节骨性关节炎患者VAS 评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，①P≤0.01；与对照组治疗后比较②P≤0.01。

2.2 膝关节活动范围 治疗后，2 组膝关节活动范围均较治疗前增大，差异有统计学意义（P ≤0.05）；与对照组比较，观察组治疗2 周、4 周、8 周后膝关节活动范围增大更明显，差异有统计学意义（P ≤0.01）。见表2。

表2 2 组KOA 患者膝关节活动范围比较 （，°）

表2 2 组KOA 患者膝关节活动范围比较 （，°）

注：与本组治疗前相比，①P≤0.05，②P≤0.01；与对照组治疗后比较，▲P≤0.01。

2.3 股四头肌改良Ashworth 分级 治疗前2 组差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗8 周后，对照组与治疗前相比差异有统计学意义（P ＝0.05），观察组与治疗前相比差异有显著统计学意义（P ＝0.001），2 组间差异有显著统计学意义（P ＝0）。见表3。

表3 2 组KOA 患者股四头肌改良A shw orth 分级比较 （例）

2.4 膝关节Lysholm 评分 治疗后，2 组膝关节Lysholm 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P ≤0.05）；与对照组比较，观察组治疗2 周、4 周、8 周后膝关节Lysholm 评分更高，差异有统计学意义（P ≤0.01）。见表4。

表4 2 组KOA 患者膝关节Lysholm 评分比较 （，分）

表4 2 组KOA 患者膝关节Lysholm 评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，①P≤0.05，②P≤0.01，与对照组治疗后比较，▲P≤0.01。

3 讨论

研究结果显示，经针刀镜结合股四头肌训练能够缓解KOA 所引起的疼痛及膝关节活动受限，能明显改善膝关节运动功能。其疗效明显优于针灸联合股四头肌训练方案，且疗效较稳定。

KOA 患者膝关节功能下降，主要与3 方面因素有关：（1）效应器方面。股四头肌作为膝关节屈伸活动主要参与肌肉之一，其肌力异常可直接影响膝关节活动功能[8]，而膝关节活动度下降后，其周围相关软组织如股四头肌也会因活动不足而出现挛缩现象，从而使股四头肌肌力不足问题加重，同时膝关节内存在的慢性损伤，如交叉韧带损伤、半月板退变、滑膜增生等，本身就可诱发自身免疫修复反应，而存在于关节液中参与反应的炎性因子，又不断对关节内部结构造成刺激，使关节内损伤逐渐加重，关节活动功能下降。（2）感受器方面。研究表明，在关节腔内部，有大量的机械感受器存在于交叉韧带附着点处及关节囊内壁等位置，能够时刻收集各种状态下膝关节的运动角度、运动角速度、运动位置及关节内压力等信息并传送至中枢，由于炎性刺激的存在，KOA 患者膝关节腔中本体感受器数量及功能均有不同程度缺陷[9]，导致无法向中枢神经反馈患侧膝关节的异常功能状态，从而出现膝关节及周围软组织损伤加重或自我修复缓慢，使KOA 迁延难愈。（3）神经传导通路方面。错误的运动控制可能是膝关节局部疼痛形成的原因之一，而疼痛是KOA 主要症状之一，反复疼痛发作可导致肢体保护体位的产生并固化，进而导致关节挛缩，从而出现固化的错误运动控制，出现异常的神经-肌肉反馈机制[10]。因此，对于KOA 患者而言，单纯的止痛方案只能暂时缓解患者症状，应该结合本体感觉类训练，才可能纠正患者存在的膝关节错误运动模式。

针刀镜治疗的松解作用能够有效改善膝关节囊挛缩状态，并对膝关节囊比邻组织如髌韧带，股四头肌肌腱髌骨附着处，内外侧副韧带，腓肠肌肌腱股骨内外侧髁附着处等位点的软组织有间接的松解作用，从而改善了关节外部力学环境。同时，针刀镜对关节腔内的冲洗作用，能有效将滞留在膝关节液中的致炎因子排出体外，改善了膝关节腔的内部液体环境，阻止了交叉韧带以附着点为主的进一步退变，抑制了该位点本体感觉接收器的退化进程。

股四头肌肌力不足是导致KOA 发生的主要原因之一。股四头肌向心收缩不足导致膝关节伸直困难，因而出现患侧膝关节上楼困难，下蹲后起身困难；离心收缩不足时导致闭链状态下膝关节屈曲困难，因而出现下蹲时或站立位转移至端坐位时膝关节屈曲不足。未经正确干预后，可导致膝关节保护性活动受限，使膝关节活动度缩小，髌骨移动能力下降，患侧膝关节腔内压力增大，进而出现关节囊挛缩。因此在膝关节骨性关节炎的诊疗过程中，股四头肌肌力训练是重要的康复方案之一。

除股四头肌肌力不足外，临床上对KOA 患者生活习惯、体质量、温度及活动量的关注相对较多，基于踝关节、髋关节、骶髂关节、脊柱小关节等关节力学传导异常问题产生的膝关节力线异常，进而导致KOA 症状出现的研究相对较少，或许也是KOA 难以根治的原因。