多学科诊疗模式的多元化培训在肺癌鉴别诊断的教学临床带教中的应用价值

王若天，张 毅

(首都医科大学宣武医院 胸外科，北京100053)

癌症是人类最严重的疾病之一，在发达国家死亡率约为25%[1]。由于癌症筛查、诊断和治疗的进步，未来医生将面临越来越多的癌症患者和幸存者。因此，医生对癌症鉴别诊断培训知识的需求增加[2]。世界卫生组织和国际抗癌联盟建议医学生至少应接受两周的肿瘤学培训，尤其是临床专业的学生。尽管肿瘤学的岗前实习培训被认为对所有医学领域很有用[3]，但世界各地的医学系尚未就岗前教学内容达成共识。现代癌症的诊断涵盖多个学科，包括流行病学、诊断学、外科和放射肿瘤学等[4]。此外，肿瘤学的临床决策基于跨学科团队沟通和在多学科环境中的应用[5]。这需要高水平的基础知识、临床知识和能力。目前，关于癌症的岗前培训教学往往是零散的，因为目前医学院之间没有关于如何教授多学科和跨学科的肿瘤学方法的通用教学大纲。在这种情况下，需要对学生进行综合、多学科的肿瘤学培训。多学科诊疗模式是由来自外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等科室专家组成的工作组，针对某一疾病，通过定期会诊形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案[6]。鉴于疾病的评估和管理需要复杂的临床决策，因此提倡多学科诊疗模式的参与[7-8]。肺癌多学科诊疗模式正成为国际指南和法定机构推荐的标准。许多研究报道了多学科诊疗模式对肺癌的影响，在提高患者的确诊率和治疗效果上取得了令人满意的结果[9]。本研究以来首都医科大学宣武医院参加培训实习的116名学生为研究对象，探讨多学科诊疗模式下的多元化培训在肺癌鉴别诊断的教学临床带教中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取参加本院实习医科大学16级临床医学专业应届毕业生116名，实习生年龄21-25岁，平均年龄22.34±1.17岁，男女比例47:69。根据临床带教模式不同，将实习人员分为对照组和观察组。对照组采用传统临床带教模式，观察组采用多学科诊疗模式进行临床带教。试验前实习人员均签署知情同意书。

1.1.1入组标准 年龄≥18岁，性别不限；医科大学16级临床医学专业应届毕业生；服从院方和指导老师的课程、教学安排；遵守院方治安和医疗卫生管理条例；签署知情同意书。

1.1.2排除标准 目前在职学生；未取得校方毕业证和学位证书学生；在校期间有严重违纪史；精神疾病史；不同意签署知情同意书。

1.1.3医学伦理学问题 该研究方案已获医院研究伦理委员会批准，并获得了所有受试人员知情同意。

1.2 方法

1.2.1试验参与者 本次研究的目的是通过多学科诊疗模式多元化培训对实习生进行临床带教，医院内部通过自愿参与的原则招募了肺病专家、肿瘤内科、胸外科、影像科、放射科和病理科医生。同时期来院检查疑似患有胸部肿瘤的126例患者作为肿瘤鉴别诊断的对象，患者签署了知情同意书。根据实习生档案管理资料进行人口统计学统计(包括年龄、性别、在校成绩、奖助学金评定情况等)。医院批准开放数据库以协助研究进行，记录的信息基于国家癌症控制倡议推荐的最少临床数据集，收集的数据包括患者特征、吸烟和职业暴露、临床参数、肿瘤特征、治疗方法等。

1.2.2临床带教团队 每门课程最少有1名核心教师进行授课，职称为在职科室主任医师。研究前与教师召开了电话会议，以确保收到和审查课程材料以及了解课程形式和工作流程。在每门课程的前一天进行了现场教师培训。研究的负责人让教师与课程目标和教学理念保持一致。每节课都经过深思熟虑，以确保符合实习学生的风格并遵守临床带教理念。协调员指南的制定是为了保证一致性。在教师培训前，审查了分组讨论的内容、清单和工作流程。因此，在每个项目的前一天，每位带队教师参加了审查议程，了解临床带教程序，并接受特定问题的作业。

1.2.3课程设计 多学科诊疗模式多元化培训(图1)课程设计结合了课前电子学习和小组现场会议互动及团队研讨会。使用翻转课堂模式提供电子学习教育。实习生被要求独立查看以便携式文档格式(PDF) 提供的电子讲座、PowerPoint 演示文稿和选定的肺癌指南。为学习者提供的电子学习材料包括 PowerPoint 演示文稿和文章，旨在提高与以下主题相关的知识：获取足够的活检样本、确定用于对分子和组织学特征进行分类的当前生物标志物、解释免疫疗法的机制以及诊断和监测非小细胞肺癌。在每个计划的课程前两周，注册参与者被要求通过CHEST学习管理系统完成以下课前工作：基线调查和知识预测试，包括五个课前电子学习模块(NSCLC的肿瘤生物标志物和靶向治疗、分子靶点的样本收集和分析、NSCLC 的纵隔分期、病理学障碍、NSCLC的肿瘤学治疗)。在现场课堂上，实习生会被分配到模拟肺癌肿瘤鉴别诊断的小组，每个分组讨论都有七到八名学生参与。会议的重点是应用课程之前学到的概念，以及加强跨学科合作，以实现有效的NSCLC诊断、评估和治疗。在团队研讨会中，实习生被分成10个小组，每个小组由一名教员管理，这允许教师与学生的比例为1∶6，通过游戏化和案例讨论的教学方法完成个性化教育互动。对照组采用传统临床带教模式进行试验。

图1 多元化培训鱼骨图

1.2.4程序评估 临床带教结束后，通过在线调查问卷和教师对学习者的实际评价进行考核，具体内容涉及肺癌鉴别诊断的理论知识、技能操作，肺癌病理掌握程度(病理分析和病理书)，每个考核100分，包括选择、判断、填空和简答的形式。根据Likret评分标准让学生对本次临床带教的课程进行评价，具体涉及积极性和逻辑思维、学习氛围、课堂讲解深度、语言交流提升等几个方面，满分值为5分。对126例疑似胸部肿瘤患者临床数据(临床参数、肿瘤特征、分子影像学)等关键信息进行肿瘤鉴定，最后由实际鉴定正确的纳入合格案例。最后通过填写满意度调查问卷评估本次多学科诊疗模式下的多元化培训在肺癌鉴别诊断的教学临床带教中的应用效果，分为非常满意、满意、不满意。

1.3 统计分析

所有数据分析均采用t检验。P值<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 实习生一般资料比较

对参加实习的学生进行一般资料统计，对照组共有56名，男生21例，女生35例，平均年龄(22.38±1.44)岁，平均BMI为(23.15±2.46)kg/m2，其中国家奖助学金获得者14例，占比25%，英语水平四六级26:30，9例有过往实习经历。观察组共有60名，男生26例，女生34例，平均年龄(22.61±1.58)岁，平均BMI为(22.74±1.83)kg/m2，其中国家奖助学金获得者17例，占比28.33%，英语水平四六级28:32，12例有过往实习经历。两组实习生学习能力、英语水平等一般资料统计比较无差异(P>0.05)(表1)。

2.2 问卷考核成绩比较

通过填写问卷调查对实习生进行理论知识和技能操作进行考核，观察组较对照组的理论知识评分和技能操作评分升高(P<0.05)(表2)。

2.3 肺癌病理分析能力评估

通过考核实习生的病理分析和病理书写评估肺癌病理分析能力，结果显示观察组较对照组的病理分析和病理书写评分升高(P<0.05)(表3)。

2.4 肺癌鉴别诊断率比较

通过临床诊断对疑似胸部恶性肿瘤的126名患者进行肺癌鉴别诊断，观察组和对照组在小细胞肺癌、大细胞癌的鉴别诊断率比较无差异(P>0.05)，观察组较对照组腺癌、鳞状细胞癌和总确诊率升高(P<0.05)(表4)。

表1 实习人员一般资料比较

表2 带教成绩考核

表3 肺癌病理分析能力评估

表4 肺癌鉴别诊断率比较

2.5 多学科诊疗模式下临床带教评分

通过Likert评分标准对临床带教效果进行满意度评分，数据显示观察组较对照组积极性和逻辑思维、学习氛围、课堂讲解深度和语言交流提升评分升高(P<0.05)，说明多学科诊疗模式下的临床带教效果较好(表5)。

2.6 满意度调查问卷

通过满意度调查问卷评估本次的总体带教效果，调查问卷分为非常满意、满意、不满意，观察组较对照组非常满意率和总体满意率升高(P<0.05)，不满意率降低(P<0.05)，观察组和对照组满意率比较无差异(P>0.05)(表6)。

表5 教学效果评估

表6 满意度调查问卷

3 讨论

癌症是世界范围内的主要死因。然而，在过去的 20 年里，许多新的治疗选择，包括新开发的药物、抗体和不同的局部消融疗法已在临床中实施[10]，由于这些众多的选择和改进，多学科诊疗模式已被提倡作为现代肿瘤学的诊断标准。据报道，一些国家癌症指南要求对这些 多学科诊疗模式中的每个癌症患者进行治疗前讨论，德国启动的《国家癌症法案》中汇集了许多关于癌症的建议和长期目标，包括筛查、质量改进、跨部门合作和文件记录[11-12]。

传统上，健康教育计划并未纳入多学科团队培训，因为人们假设个人无需经过正规培训即可获得团队合作能力[13]。然而，由于医疗保健的复杂性依赖于多学科团队合作，近来多学科教育越来越受到广泛关注[14]。一种用于训练团队的教育策略是模拟。它基于体验式学习理论，该理论提供设备、人员、虚拟环境和人为情境，复制专业情境中出现的临床环境和事件[15]。多学科诊疗模式下的多元化培训临床带教为实习生提供了独特的机会，加深肺癌病理的认知，以提高他们的肺癌鉴别诊断能力。教学中展示了基于证据的肿瘤委员会式讨论，然后让医生和相关医疗保健专业人员参与跨学科团队合作[16-17]。当前和过去的指南强调多学科团队在肺病患者管理中的重要性，这加深了夸学科医疗团队的交流合作，更为实习生的岗前培训做出了巨大贡献。越来越多的文献和报道支持多学科团队在肿瘤方面的鉴别诊断、治疗、护理方面所提供的价值，尤其是在促进准确分期、减少有创分期以及提供及时的分期治疗方面[18]。回顾性研究将多学科团队的评估与精准鉴定率和更高的肺癌患者治愈性手术率联系起来。评估结果表明，多学科诊疗模式计划有助于提高跨学科团队合作、活检样本采集，因为符合指南的护理可改善肺癌患者的预后[19-20]。

我们的效度样本量为116，所有人全程参与培训及考核，中途没有学生退出，说明我们的课后反应率非常高。与对照组相比，这种教学设计在一定程度上提高了学生的认知。培训结束后的成绩考核及满意度调查中，通过多学科诊疗模式下的多元化培训临床带教的学生展现出比较优异的成绩和较高的满意度，说明该模式下带教的成果比较明显，胜过传统的临床带教方法。126名疑似患者中，观察组鉴定出小细胞肺癌3例(2.38%)、大细胞肺癌20例(15.87%)、腺癌29例(23.01%)、鳞状细胞癌26例(20.63%)，传统模式下的对照组中，小细胞肺癌4例(3.17%)、大细胞肺癌13例(10.31%)、腺癌16例(12.69%)、鳞状细胞癌15例(11.90%)，总体上观察组的确诊率高于对照组。临床教学模型包括讲解、模拟和练习，不仅旨在提高认知，还旨在提高对肺癌患者诊治的信心和能力。多学科诊疗模式下的多元化培训临床带教是一项短期的、以小组为重点的干预措施。需要定期强化和全面的制度保证。从教学设计的角度来看，跟进学习者对于现场课程后的知识维护和持续改进至关重要。多学科诊疗模式下的多元化培训临床带教的一个优势在于，它将跨学科方法纳入肺癌诊断管理，参与者在整个治疗周期中参与学习活动。另一个优势是多学科诊疗模式临床带教通过使用多种教学策略(包括课前教学演示、肿瘤委员会行为建模、研讨会、基于团队的案例讨论和案例演示)实现了学习风格和教育内容的差异化。考核结果表明，多学科诊疗模式的临床带教增加了对肺癌相关知识的掌握，提高实操技能，团队成员在现场活动中进行即时反馈。

综上所述，本研究证明多学科诊疗模式的多元化培训在肺癌鉴别诊断的教学临床带教中可显著提高实习生的理论知识和技能实操，提高临床教学满意度。