哪些子宫肌瘤需要切除

杨欣 李慧玲

子宫肌瘤，不陌生吧？这是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，好发于30～50岁妇女，在40～50岁妇女中，发生率达51.2%～60%。也就是说，在40岁以上的女性中，每两个人中至少有1人有子宫肌瘤。

目前，子宫肌瘤的病因尚不明确，发病机制可能与遗传易感性、女性性激素水平和干细胞功能失调有关。

患了子宫肌瘤不必太紧张，因为子宫肌瘤是女性激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的生育年龄，所以青春期前少见，而绝经后瘤体发育也会停止或缩小。同时在妊娠期間，雌激素大量分泌，肌瘤有增大的倾向。外源性激素摄入（如激素替代疗法）会引起肌瘤增大。同理，抑制性激素分泌的药物能使肌瘤缩小。

子宫肌瘤的发生与生长，与雌激素和孕激素都相关。肌瘤组织中雌激素受体的表达量明显高于周边肌组织，雌激素可通过刺激细胞分裂，增加孕激素受体的表达，刺激各类生长因子的分泌而促进肌瘤的生长。孕激素也有促进细胞分裂、刺激肌瘤生长的作用。然而，两个激素在子宫肌瘤发病中的作用机制尚未完全明确，是否启动了子宫肌瘤的发生也存在争议。

大多数女性得了子宫肌瘤没有症状，不需要处理。但如果出现以下症状，最好及时就诊。

很多女性是在做妇科B超体检时发现有子宫肌瘤，平时完全没有感觉，也没有任何症状。其中，有30%～40%的患者出现症状，与肌瘤的位置、生长速度及肌瘤是否存在变性有密切关系。

子宫的前方是膀胱，后方是直肠，当子宫肌瘤较大时可压迫膀胱、直肠或输尿管，出现相应的压迫症状。这时，患者通常会出现尿频、排尿困难、尿潴留的症状，少数患者出现咳嗽、打喷嚏时漏尿的症状，即压力性尿失禁。如果子宫肌瘤生长在子宫浆膜下，发生肌瘤蒂扭转时，患者会出现急腹痛。肌瘤红色变性（不明原因的坏死）时，患者还可出现腹痛伴发热。如果患者月经发生改变，比如月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，或者发生继发性贫血、痛经以及出现白带增多或阴道排液，这多半是由于子宫肌瘤生长在子宫黏膜下造成的。

此外，肌瘤较大时，子宫也随之增大。患者在晨起膀胱充盈时触摸下腹部，可摸到包块。有的子宫肌瘤会影响宫腔形态，阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形。这些均有可能影响生育，导致不孕、反复流产等。

需要指出的是，以下几种情况建议考虑手术：

1.子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血;或压迫泌尿系统、消化系统及神经系统等，出现相关症状，药物治疗无效。

2.子宫肌瘤合并不孕。

3.子宫肌瘤患者准备妊娠时，肌瘤直径大于4厘米者。

4.绝经后未进行激素替代疗法，但肌瘤仍生长者。

经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫的患者。手术路径包括腹腔镜手术和开腹手术。腹腔镜因其伤口小、术后恢复快、粘连轻等优点，受到患者的青睐。但并不是所有的子宫肌瘤都可以使用腹腔镜进行手术。对于数目较多、肌瘤直径大（如大于10厘米）、位于黏膜下等特殊位置的肌瘤，腹腔镜手术操作难度增大，会使手术时间延长、出血量增多、缝合困难，还可能增加术后复发和妊娠子宫破裂的危险。这种情况下建议选择开腹手术。

此外，对于可能存在恶性潜能的平滑肌肿瘤、平滑肌肉瘤，因为在肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（III-B级证据），应选择开腹手术。

妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.1%～3.9%。随着三孩生育政策的实施，妊娠合并子宫肌瘤的人数应该还会增加。

多数有子宫肌瘤的孕妇可以平稳度过孕期。不过，根据文献报道，也有一些孕妇出现了并发症。孕期，子宫肌瘤的大小会保持不变或缩小，如果长大也仅限于孕早期。医生最担心的是孕期子宫肌瘤诱发并发症，威胁到胎儿的健康，或导致子宫损伤影响日后生育。

子宫肌瘤确实增加了难产、剖宫产和早产的发生概率，尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如发生疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥和早产。

对妊娠合并子宫肌瘤的处理多以保守治疗为主。对浆膜下肌瘤或肌瘤蒂扭转导致严重疼痛且药物治疗无效的孕妇，或者肌瘤坏死出现腹膜炎的孕妇，才进行手术治疗，而且也只限于早中孕期。腹腔镜手术创伤小，患者恢复快，有经验的医生可以安全地完成手术。但是，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。剖宫产术中做子宫肌瘤剔除有出现严重并发症的风险。因此，在怀孕前，子宫肌瘤较大时应该先行子宫肌瘤剔除术，然后再怀孕。